Frozen shoulder, a case report

Laporan Kasus

Sindroma Frozen shoulder adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh adanya suatu reaksi peradangan kronik dan kekakuan bahu yang didahului dengan bursitis, tendonitis dan kapsulitis pada daerah persendian glenohumeral sehingga pergerakkannya terganggu dan timbul nyeri (sakit).1

Frozen shoulder ini erat hubungannya dengan gerakan sendi bahu dan gerakan lainya pada gelang bahu. Penyakit ini merupakan suatu proses autoimun dan disfungsi imunitas, selanjutnya akan mengakibatkan suatu proses kapsulitis adhesive yang sulit untuk diobati dengan obat-obatan NSAID saja, karena adanya kekakuan pada ruang sendi yang menghambat gerakan sendi bahu sehingga diperlukan suatu terapi fisik.

Secara anatomi ada 7 sendi yang kita dapatkan pada gelang bahu, yaitu: 2, 3

1. Sendi costosternal

2. Sendi sternoclavicular

3. Sendi acromioclavicular

4. Sendi glenohumeral

5. Sendi suprahumeral

6. Sendi scapulocostal

7. Sendi costovertebral

Gerakan pada sendi bahu

1. Fleksi-ekstensi

2. Abduksi-adduksi

3. Endorotasi-eksorotasi

Lingkup gerak sendi bahu dalam keadaan normal

1. Fleksi - 1800

2. Ekstensi - 600

3. Abduksi - 1800

4. Adduksi – 750

5. Endorotasi - 900

6. Eksorotasi - 900

ETIOLOGI 2,

Etiologi dari frozen shoulder oleh karena:

1. Kontusio atau trauma pada jaringan (termasuk di dalamnya jejas waktu operasi)

2. Imobilisasi lama seperti fraktur lengan, fraktur bahu, dan sebagainya.

3. Diabetes melitus

4. Sindrom servikal

5. Disuse dari sendi bahu yang terjadi pada hemiparesa/monoparesis dari lengan yang terlibat.

Biasanya terjadi sebagai akibat dari:

1. Robekan rotator cuff

2. Tendinitis supraspinalis

3. Bursitis subakromialis, glenohumeral

4. Artritis

5. Hambatan yang menghalangi gerak sendi skapulohumeral menyebabkan inaktifitas dari otot sehingga merupakan predisposisi terjadinya frozen shoulder .

6. Ada penelitian yang menunjukkan 90% penderita dengan HLA B27 positif terdapat kelainan ini. Hal ini berarti bahwa perlekatan tersebut merupakan manifestasi reaksi inflamasi autoimun.

PATOFISIOLOGI 1, 2, 3

Patofisiologi frozen shoulder masih belum jelas, tetapi beberapa penulis menyatakan bahwa dasar terjadinya kelainan adalah imobilisasi yang lama. Setiap nyeri yang timbul pada bahu dapat merupakan awal kekakuan sendi bahu. Hal ini sering timbul bila sendi tidak digunakan terutama pada pasien yang apatis dan pasif atau dengan nilai ambang nyeri yang rendah, di mana tidak tahan dengan nyeri yang ringan akan membidai lengannya pada posisi tergantung. Lengan yang imobil akan menyebabkan stasis vena dan kongesti sekunder dan bersama-sama dengan vasospastik, anoksia akan menimbulkan reaksi timbunan protein, edema, eksudasi, dan akhirnya reaksi fibrosis. Fibrosis akan menyebabkan adhesi antara lapisan bursa subdeltoid, adhesi ekstraartikuler dan intraartikuler, kontraktur tendon subskapularis dan bisep, perlekatan kapsul sendi.

Pendapat lain mengatakan inflamasi pada sendi menyebabkan thrombine dan fibrinogen membentuk protein yang disebut fibrin. Protein tersebut menyebabkan penjedalan dalam darah dan membentuk suatu substansi yang melekat pada sendi. Perlekatan pada sekitar sendi inilah yang menyebabkan perlekatan satu sama lain sehingga menghambat full ROM. Kapsulitis adhesiva pada bahu inilah yang disebut frozen shoulder.

GAMBARAN KLINIS 2

Penderita datang dengan keluhan nyeri dan ngilu pada sendi serta gerakan sendi bahu yang terbatas ke segala arah, terutama gerakan abduksi dan elevasi, sehingga mengganggu lingkup gerak sendi bahu. Rasa nyeri akan meningkat intensitasnya dari hari ke hari. Bersamaan dengan hal ini terjadi gangguan lingkup gerak sendi bahu. Penyembuhan terjadi lebih kurang selama 6 -12 bulan, di mana lingkup gerak sendi akan meningkat dan akhir bulan ke 18 hanya sedikit terjadi keterbatasan gerak sendi bahu.

Beberapa penulis membagi keadaan tersebut dalam 4 stadium:

1. Staduim I : rasa nyeri umumnya terdapat pada sekitar sendi glenohumeral, serta semakin bertambah nyeri bila digerakkan tetapi belum menimbulkan keterbatasan gerak sendi bahu. Pemeriksaan gerak secara pasif menimbulkan rasa nyeri pada akhir gerakan.

2. Stadium II : rasa nyeri bertambah, timbul pada malam hari sehingga mengganggu tidur. Hampir setiap gerakan sendi bahu menimbulkan rasa nyeri dan gerakan tiba-tiba akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat. Nyeri terjadi pada daerah insersi otot deltoid dan menjalar ke lengan dan siku. Karena rasa nyeri dan adanya keterbatasan gerakn sendi bahu maka akan menimbulkan gangguan pada saat menyisir rambut.

3. Stadium III : rasa nyeri timbul secara spontan pada saat istirahat, walaupun demikian nyeri akan tetap timbul bila melakukan gerakan tiba-tiba seperti meregangkan sendi. Pada stadium ini keterbatasan gerak sendi bahu baru bertambah nyata, hal ini disebabkan oleh adhesi dan kontraktur dari penebalan mangkok sendi bahu. Otot-otot sekitar sendi seperti supraspinatus dan infraspinatus akan menjadi atrofi. Lamanya stadium I – III bervariasi antara beberapa minggu sampai lbih kurang 2 bulan. Pada stadium III dan IV keterbatasan gerak sendi merupakan masalah yang dihadapi.

4. Stadium IV : mulai terjadi penyembuhan dari keterbatasan sendi bahu secara bertahap dan pemulihan gerakan sendi bahu mulai lebih kurang pada bulan ke 4 dan ke 5 dari saat mulai timbulnya keluhan dan berakhir sekitar 6 sampai 12 bulan.gambaran radiologi umumnya tidak menunjukkan adanya kelainan.

DIAGNOSA 3

Anamnesis

Hal-hal yang harus ditanyakan kepada pasien adalah sebagai berikut:

- Lokasi yang sebenarnya dari nyeri bahu yang dirasakan

- Sudah berapa lama nyeri tersebut dirasakan

- Faktor apa saja yang menjadi pencetus timbulnya nyeri bahu tersebut dan yang dapat menguranginya

- Ada tidaknya aktivitas yang berlebihan, terkilir atau trauma pada bahu sebelumnya

- Ada tidaknya masalah atau penyakit pada bahu yang pernah diderita sebelumnya. Jika mungkin ditanyakan juga diagnosis serta terapi yang pernah diberikan saat itu.

- Perlu juga ditanyakan mengenai pekerjaan, kegemaran atau kegiatan waktu senggang yang sering dilakukan pasien.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

- Perhatikan postur tubuh pasien dan cara berjalan saat memasuki ruang periksa. Apakah lengan berayun atau sesuai langkah kaki atau dipertahankan pada posisi tertentu.

- Pasien diminta untuk membuka pakaian bagian atas sampai ke pinggang dan saat pasien melakukan hal tersebut perhatikan apakah gerakannya normal atau ada gerakan yang canggung dan posisi terpaksa.

- Selain itu perhatikan :

1. Posisi leher dan punggung, apakah ada kifosis berlebihan pada vertebra torakal.

2. Posisi skapula relatif terhadap vertebra apakah ada protaksi berlebihan

3. Posisi humerus terhadap skapula dan vertebra torakal :

a. Adanya hipotrofi/atrofi otot

b. Adanya tanda radang akut, edema dan kemerahan

Palpasi

Palpasi sebaiknya di;lakukan dengan posisi pemeriksa di belakang pasien :

- Lakukan palpasi mulai dari sendi sternoklavikular, kemudian bergerak ke lateral sepanjang klavikula menuju sendi akromioklavikula dan sendi glenohumeral

- Rasakan apakah terdapat edema, krepitasi, tanyakan ada tidaknya nyeri tekan. Perubahan kontur tulang jaringan lunak dan peningkatan rasa nyeri.

- Oleh karena rotator cuff terletak tepat di bawah akromion, untuk dapat dipalpasi terlebih dahulu harus dirotasikan keluar dengan cara mengekstensikan lengan pasien secara pasif, sehingga kaput humeri berotasi ke anterior. Untuk mengetahui ada tidaknya nyeri tekan pada rotator cuff palpasi daerah di bawah anterior akromion

- Palpasi di bawah bagian lateral akromion dapat menimbulkan nyeri tekan pada bursitis subakromial

Pada frozen shoulder merupakan gangguan pada kapsul sendi, maka gerakan aktif maupun pasif terbatas dan nyeri. Nyeri dapat menjalar ke leher, lengan atas dan punggung, perlu dilihat faktor pencetus timbulnya nyeri. Gerakan pasif dan aktif terbatas. Pertama-tama pada gerakan elevasi dan rotasi interna lengan, tetapi kemudian untuk semua gerakan sendi bahu.

Tes Appley scratch merupakan tes tercepat untuk mengeveluasi lingkup gerak sendi aktif pasien diminta menggaruk daerah angulus medialis skapula dengan tangan sisi kontra lateral melewati belakang kepala. Pada frozen shoulder pasien tidak dapat melakukan gerakan ini. Bila sendi dapat bergerak penuh pada bidang geraknya secara pasif, tetapi terbatas pada gerak aktif, maka kemungkinan kelemahan otot bahu sebagai penyebab keterbatasan.2, 5

Nyeri akan bertanbah pada penekanan dari tendon yang membentuk muskulotendineus rotator cuff. Bila gangguan berkelanjutan akan terlihat bahu yang terkena reliefnya mendatar, bahkan kempis, karena atrofi otot deltoid, supraspinatus dan otot rotator cuff lainnya.2, 5

Pemeriksaan penunjang

- Radiologi polos

- Arthrografi

- Bonescan

- MRI

- EMG

- Arthroscopi

- Laboratorium

PENATALAKSANAAN 3

Pengobatan pada frozen shoulder sangat bervariasi sesuai dengan pengalaman klinik dan sampai sekarang tidak ada terapi akurat. Terapi fisik baik dan menguntungkan dengan dimulainya gerakan yang terarah dan benar.

Selama periode nyeri dapat dilakukan

1. Mengurangi/menghilangkan sakit dengan kompres es lokal

2. Medika mentosa dengan analgesik oral/NSAID

3. Gerakan lingkup gerak sendi pasif, yang lebih baik dilakukan daripada aktif

4. TENS

5. Mobilisasi dan manipulasi yang tepat dan benar

6. Pemanasan dengan alat diatermi.

7. Terapi latihan pendulum aktif dan pasif dapat meningkatkan lingkup gerak sendi dan memperbaiki fleksibilitas kapsul.

PROGNOSIS

Ad Vitam : Baik

Ad Sanationam : Baik

Ad Functionam : Dubia ad Bonam

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. E. P

Umur : 70 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Kristen Protestan

Suku/bangsa : Sanger/Indonesia

Pendidikan : Tamat Sekolah Dasar

Pekerjaan : Tukang Cuci

Alamat : Teling

Tanggal pemeriksaan : 23 April 2008

ANAMNESIS

Keluhan Utama : nyeri bahu kiri ± 3 bulan yang lalu.

Anamnesis :

Nyeri bahu kiri dialami penderita sejak ± 3 bulan yang lalu. Nyeri terasa di bahu kiri di bagian pergelangan bahu dan lengan atas. Awalnya penderita cuma merasa capek dan pegal, lama kelamaan mulai terasa nyeri bila digerakkan. Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk, kadang-kadang nyeri menjadi lebih terasa bila lengan digerakkan untuk mencuci dan mengangkat barang yang agak berat. Kalau digerakkan tiba-tiba, nyeri. Dahulu biasanya kalau penderita beristirahat, nyeri meredah sampai hilang. Sekarang walau beristirahat, nyeri tetap dirasakan. Lengan menjadi lemah disangkal penderita. Penderita sudah berhenti dari pekerjaannya karena penyakit ini.

Sebelumnya ± 2 tahun yang lalu penderita pernah jatuh dari motor dengan posisi tertelungkup, bahu dan lengan tidak mengalami trauma, tidak ada gangguan apapun di tangan atau bahu setelah itu.

Riwayat penyakit dahulu :

- Penyakit kencing manis disangkal penderita

- Penyakit darah tinggi, penyakit jantung, asam urat dan kolesterol disangkal penderita.

Riwayat penyakit keluarga :

Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga

Riwayat sosial dan ekonomi :

Penderita bekerja sebagai tukang cuci, suami penderita sudah tidak bekerja lagi. Penderita mempunyai 6 anak yang sudah dewasa dan tidak tinggal bersama penderita. Rumah beratapkan seng, berdinding kayu, berlantai beton, tidak memiliki tangga, jumlah kamar 1 buah dan dihuni oleh 2 orang dewasa. WC dan KM berada di luar rumah, WC jongkok, sumber air PAM, sumber penerangan listrik PLN, biaya pengobatan ditangguang GAKIN.

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital : T 120/80 mmHg, N 80x/mnt, R 24x/mnt, S 36,80C

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Pupil nulat isokor D=S, refleks cahaya +/+ normal

Leher : Trakea letak ditengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorak : bentuk normal, simetris D=S

Cor dan pulma dalam batas normal

Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

Hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Status neurologis

GCS : 15, pupil bulat isokor, refleks cahaya normal,

Tanda Rangsang Menigeal (-), kaku kuduk (-)

Status motorik

Status Lokalis:

- Inspeksi : deformitas (+) (kesan drop shoulder)

- Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (+)

LGS Bahu :

Tes provokasi

- Appley tes (+)

- Moseley tes (+)

- Kompresi (-)

- Distraksi (-)

VAS : 7

Status Sensibilitas

Kesan dalam batas normal

Resume

Seorang wanita umur 70 tahun, suku Sanger, bangsa Indonesia, agama Kristen Protestan, pekerjaan tukang cuci, datang ke poliklinik rehabilitasi medik dengan keluhan utama nyeri bahu kiri kurang lebih 2 bulan. Nyeri dialami penderita terasamenusuk-nusuk dan nyeri pada saat penderita beristirahat dan melakukan gerakan dengan tangan kirinya. Kelemahan anggota gerak tidak ada.

RPD : pernah mengalami jatuh dari motor 2 tahun yang lalu.

Pada status generalis terdapat kesan drop shoulder sinistra. Pada status neurologis GCS 15, lainnya dalam batas normal.

Pada status motoris didapatkan keterbatasan gerak pada ekstremitas superior sinistra, kekutan otot normal, tonus otot normal.

Provokasi tes Appley (+), Moseley tes (+), Kompresi (-), distraksi (-)

Diagnosis

Diagnosis klinik : Kapsulitis Adhesiva (frozen shoulder)

Diagnosis Fungsional : Disabilitas dalam aktifitas kehidupan sehari-hari (AKS)

Diagnosis Etiologis : inflamasi

PROBLEM REHABILITASI MEDIK

- keterbatasan lingkup gerak sendi bahu kiri

- nyeri sendi bahu kiri VAS = 7

- gangguan AKS

- masalah psikologis

PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

- NSAID 2 x 1

- Ranitidine 2 x 1

2. Fisio terapi

Evaluasi :

- Lingkup gerak sendi bahu kiri

- Nyeri sendi bahu kiri

- Gangguan AKS

Program :

- USD pada sendi bahu kiri

- Latihan LGS aktif pada anggota gerak atas kiri bila nyeri berkurang.

3. Okupasi Terapi

Evaluasi :

- Lingkup gerak sendi bahu kiri

- Nyeri sendi bahu kiri

- Gangguan AKS

Program :

- Latihan peningkaan AKS dengan latihan

4. Psikologis

Evaluasi :

- Perasaan cemas yang dialami penderita

- Motivasi untuk berobat dan latihan baik

Program

- Memberikan support mental kepada penderita dan keluarga

- Memberikan bimbingan konseling kepada keluarga

5. Sosial medik

Evaluasi :

- Penderita bekerja sebagai tukang cuci

- Suami penderita tidak bekerja lagi

- Biaya pengobatan ditanggung oleh Gakin

Program :

Saat ini belum diperlukan.

6. Home Programs

- Wall climbing

- Codman pendulum