ADENOKARSINOMA TIROID FOLIKULER (KANKER TIROID)

By:
Alice Supit, Sked.
Grace Kumaat, Sked.
Andrew Rattu, Sked.
Paulina Tipruata, Sked.
Anita Silvana, Sked.
Rio Tampubolon, Sked.
and
Ferdinand Tjung, Sked.




Karsinoma tiroid merupakan neoplasma pada kelenjar tiroid. Kanker tiroid menempati urutan kesembilan dari sepuluh keganasan tersering. Karakteristiknya adalah tumbuh lambat, sering residif lokal, invasif lokal dengan mortalitas rendah tetapi sebagian kecil dapat tumbuh cepat dan berakhir fatal.
Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2:1 sampai 3:1. Menurut American Cancer Society, terdapat 17000 kasus karsinoma tiroid baru setiap tahunnya di Amerika Serikat dan kematian terjadi pada 1300 kasus per tahun. Walaupun demikian, dengan penanganan yang tepat, angka ketahanan hidupnya sangat tinggi. Di Amerika Serikat, sekitar 190.000 penderita karsinoma tiroid masih hidup 40 tahun setelah didiagnosis. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar 71,4%, kanker tiroid jenis folikular 16,7%, kanker tiroid jenis anaplastik 8,4% ddan kanker tiroid jenis medular 1,4%.
Etiologi karsinoma tiroid antara lain yaitu riwayat radiasi ionisasi pada usia muda di daerah leher dan kepala atau terpapar radiasi karena pekerjaan, kekurangan iodium, daerah dengan struma endemik, makanan goitrogenik, ataupun metastase dari tempat lain.
Gajala dan tanda karsinoma tiroid tidak khas. Sebagian besar karsinoma folikuler tumbuh lambat, kadang-kadang berpuluh tahun. Gejala klinis yang dapat ditemukan yaitu pembengkakan kelenjar tiroid berupa nodul. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan, terutama jenis yang tidak berdiferensiasi. Konsistensi nodul umumnya keras dan melekat pada jaringan sekitarnya. Pembesaran nodul biasanya tidak disertai nyeri, serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher. Gejala lain yang dapat muncul antara lain suara parau, sukar bernafas, sukar menelan, dan sebagainya.
Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan jenis histopatologi:
1.Karsinoma diferensiasi baik: papiler, folikuler, campuran papiler dan folikuler
2.Karsinoma diferensiasi buruk (anaplastik): small cell carcinoma, giant cell carcinoma, spindle cell carcinoma.
3.Karsinoma meduler
4.Lain-lain: sarkoma, limfoma


Kebanyakan neoplasma folikuler berukuran besar, relatif lunak dan nodulnya tunggal. Pada sitologo Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) umumnya dilaporkan sebagi indeterminant atau dicurigai neoplasma folikuler atau Hurtle cell neoplasma. Sekitar 80% dari kasus yang didiagnosis neoplasma folikular dan Hurtle cell neoplasma bersifat jinak. Sayangnya, penentuan bahwa tumor yang ditemukan adalah adenoma atau adenokarsinoma tidak dapat ditentukan pada saat pembedahan dilakukan. Oleh karena itu, kebanyakan ahli memilih tindakan isthmolobektomi. Bila pada pemeriksaan patologi lesi tersebut terbukti jinak, maka tidak diperlukan penanganan lanjut. Bila tumor tersebut ganas maka tiroidektomi total perlu dilakukan untuk memfasilitasi terapi radioactive iodine. Metastasis ke kelnjar getah bening ditemukan hanya pada 10% dari karsinoma tiroid folikuler.
Pemeriksaan penunjang terdiri dari pemeriksaan laboratorium, pencitraan, FNAB dan pemeriksaan histopatologi. Pemeriksaan laboratorium terdiri dari pemeriksaan kadar tiroglobulin, kalsitonin dan kadar TSH dan fT4. Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal. Namun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun memang kecil. Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis dan penyakit Graves dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobuli sangat penting untuk monitoring kekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi. Pada penderita dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medular, perlu dikerjakan tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare attau neoplasia endokrin multipel II, pemeriksaankalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.
Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung jinak atau ganas. Modalitas yang sering digunakan adalah sidik tiroid dan ultrasonografi. Sidik tiroid dapat dengan menggunakan dua macam isotop yaitu iodium aktif I-123 dan teneksiun Tc-99m. melalui pemeriksaan ini dapat dibedakan apakah nodul tersebut cold nodule, warm nodule atau hot nodule. USG padaevaluasi awal nodul tiroid dilakukanuntuk menentukan ukuran dan jumlah nodul, meskipun sebenarnya USG tidak dapat membedakan nodul jinak atau ganas. USG dapat mendeteksi nodul yang kecil atau yangterletak di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Foto paru dapat dilakukan untuk melihat apabila ada metasstasis.
FNAB merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul jinak atau ganas. Pemeriksaan sitologi dari spesimen FNAB dengan jumlah sel yang adekuat terbagi menjadi karsinoma, curiga keganasan, limfoma tiroid, dan jinak. FNAB kurang dapat membedakan karsinoma folikuler dan Hurtle cell dari bentuk adenoma jinak. Hal ini oleh karena untuk didiagnosis sebagai keganasan memerlukan bukti adanya invasi ke kapsul atau vaskuler. Jadi, jarang sekali ditemukan diagnosis karsinoma foliikuler atau Hurtle cell pada FNAB. Pemeriksaan ulangan tidak disarankan. Disarankan biopsi surgikal oleh karena sekitar 20% dari lesi merupakan karsinoma. Pemeriksaan histopatologi merupakan alat diagnostik utama jaringan setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi. Sedangkan untuk kasus inoperable, jaringan yang diambil dari biopsi insisi.
Kontroversi terus berlanjut dalam menegakkan diagnosis dan penanganan karsinoma tiroid. Pada awal perjalannan penyakit tidak terdapat gejala khas untuk karsinoma tiroid, sehingga penderita umumnya datang dengan benjolan yang tidak nyeri di daerah tiroid atau di tempat lain di leher, tergantung apakah yang didapatkan pertama itu tumor primer atau metastasis ke kelenjar limfe. Penanganan karsinima tiroid adalah dengan pembedahan dan non pembedahan. Bila diagnosis kemungkinan telah ditegakkan dan operabel, operassi yang dilakukan adalah lobektomo sisi yang patologis (Kaplan), atau lobektomi subtotal dengan resiko bila ganas kemungkinan ada sel-sel ganas yang tertinggal. Pembedahan umumnya berupa tiroidektomi total. Bila hasilnya jinak, lobektomi atau ismolobektomi sudah cukup. Bila ganas, lobus kontralateral diangkat seluruhnya. Dapat pula dilakukan near total thyroidectomy. Bila dari hasil pemerikasaan kelenjar getah bening pada sisi yang dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelanjar getah bening pda sisi yang bersangkutan. Non pembedahan dapat berupa pemberian iodium radioaktif, radiasi, terapi hormon, dan kemoterapi. Pemberian radioaktif berdasarkan bahwa beberapa karsinoma tiroid jenis folikuleratau campuran dapat menyerap I131. Karena jaringan tiroid normal lebih banyak dari jaringan karsinoma, maka semua jaringan tiroid harus diangkat lebih dahulu. Jadi terapi ini bersifat ablatif. Radioterapi dilakukan bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi llagi untuk lobus kontralateral. Kemoterapi menggunakan obat sitostatik Vincristin, Cisplatin dan sebagainya.
Prognosis karsinoma tiroid berdeferensiasi baik tergantung pada umur; semakin buruk pada bertambahnya umur, adanya lesi metastasis; menurunkan survival rate sebanyak 20 tahun dari 91% menjadi 46%, ukuran tumor primer dan jenis histopatologi; pada jenis papiler survival rate 10 tahun 93% dan jenis folikuler survival rate 10 Tahun 85%. Umur merupakan faktor prognostik terpenting dalam mortalitas kanker, angka kematian meningkat seiring bertambahnya umur terutama di atas 40 taun. Rekurensi sebanyak 40% pada usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 60 tahun sedangkan pada usia lain rekurensi sebesar 20%. Angka kematian berbeda-beda pada tiap jenis histopatilogi. Tumor yang berbatas tegas yang ditemukan pada 10% karsinoma papiler memiliki prognosis yang lebih baik. Prognosis buruk pada: transformasi anaplastik, varian tall cell papilar, columnar variant papilary carcinoma dan varian sklerosing difus di mana infiltrasi sudah terjadi pada seluruh kelenjar. Karsinoma papiler varian folikuler tidak memiliki prognosis yanng lebih buruk dibanding yang murnin papiler. Karsinoma folikuler merupakan tumor soliter yang agresif di banding karsinoma papiler. Karsinoma ini memiliki pola histologik berupa mikrofolikuler dengan sel folikuler yang menginvasi kapsul atau vaskuler. Kebanyakan merupakan tumor invasif minimal dengan sedikit penetrasi ke kapsul tetapi tidak ke vaskuler.seperti yang telah dikemukakan sebelumnya bahwa pada FNAB sulit dibedakan antara adenoma dan karsinoma sehingga pada hasil pemeriksaan biasanya hanya tertulis neoplasma folikuler. Keganasan hanya dapat ditentukan dengan pada pemeriksaan histopatologi sesudah tiroidektomi. Ukuran tumor primer berhubungan dengan rekurensi dan mortalitas; meningkat seiring besarnya tumor. Karsinoma papiler maupun folikuler berukuran kecil (<1,5cm)>1,5cm adalah sebesar 0,4% dan 7%.ekstensi dan invasi tumor baik terlihat mikroskopik maupun makroskopik dapat terjadi baik pada karsinoma pailer maupun folikuler. Angka rekurensinya 2 kali lipat dibanding tumor tanpa invasi, kematian terjadi pada 33% kasus dalam dekade pertama. Berdasarkan terapi inisial dan faktor prognostik lainnya, rekurensi terjadi sebesar 30% dalam beberapa dekade. Pada sebuah penelitian, rekurensi terbanyak di kelenjar getah bening servikal (74%), diikuti 20% tiroid remnant, 6% di trakea atau otot. Metastasis jauh ditemukan pada 21% penderita, terbanyak di paru (63%).








KASUS


Seorang wanita 35 tahun datang denngan membawa hasil pemeriksaan histopatologi yaitu adenokarsinoma tiroid folikuler. Sebelumnya sekitar satu bulan yang lau penderita m enjalani operasi pengankatan benjolan di leher sebelah kiri. Benjolan tersebut sudah ada sekitar 9 bulan yang lalu. Benjolan awalnya kecil yang lama kelamaan membesar. Nyeri disangkal oleh penderita. Riwayat jantung berdebar disangkal. Sensitif terhadap udara dingin disangkal. Sering berkeringat banyak disangkal. Susah tidur disangakal. Cepat lelah disangkal. Nafsu makan menurun disangkal. Riwayat penurunan berat badan disangkal. Hanya pasien yang menderita penyakit ini dalam keluarganya. Tanda vital dalam batas-batas normal. Pada pemeriksaan terlihat scar horisontal panjang 10cm pada daerah leher, tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar getaj bening setempat. Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal, X_foto thoraks dan EKG tidak ada kelainan. Di diagnosis dengan karsinoma tiroid folikuler. Tindakan/pengobatannya dilakukan tiroidektomi total.


DISKUSI
Untuk menegakkan diagnosis, diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis pada penderita dimulai dari identitas; umur, keluhan utama, keluhan penyerta, riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga. Gelaja klinis yang dapat ditemukan yaitu pembengkakan kelenjar kelenjar tiroid berupa nodul. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan, terutama jenis yang tidak berdiferensiasi. Konsistensi nodul umumnya keras dan melekat pada jaringan sekitarnya. Pembesaran nodul biasanya tidak disertai nyeri. Juga dapat ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher. Gejala lain yang dapat muncul antara lain suara parau, sukar bernafas dan sukar menelan. Juga dapat diketahui faktor resiko yangg mungkin berperan seperti adanya riwayat radiasi pada kepala leher.
Pemeriksaan diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan, terutama jenis yang tidak berdiferensiasi. Tanda yang lain adalah konsistensi nodul yang keras dan melekat pada jaringan sekitarnya, serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher. Bisa terdapat tanda-tanda metastasis jauh. Pada pasien ini di temuakan pada daerah leher scar dengan panjang 10cm, tidak ada benjolan. Ketika dipalpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening. Sebelum operasi pertama, nodul pada pasien ini teraba keras dan melekat pada jaringan sekitarnya. Hal ini sesuai dengan gejala klinis dan kepustakaan.
Untuk menegakkan diagnosisjuga diperlukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratioris dan FNAB. Pada pasien ini hasil pemeriksaan laboratorisnya dalam batas normal dan hasil FNAB menunjukkan adanya keganasan. Pada foto thoraks tidak ditemukan kelainan.
Terapi dapat berupa pembedahan dan non pembedahan. Pada penderita ii dilakukan tiroidektomi total dengan mengangkat lobus dekstra yang tersisa oleh karena hasil pemeriksaan histopatologi adalah adenokarsinoma tiroid folikuler yaitu jenis tumor tiroid yang ganas….