Kanker Penis

Definisi

Tumor Penis merupakan suatu pertumbuhan sel yang sangat ganas pada jaringan dan atau wilayah diluar daripada penis. Tumor penis merupakan suatu penyakit yang jarang yang mana pada umumnya merupakan Kanker yang tumbuh agresif serta memiliki kecenderungan untuk menyebar. Faktor penyebab utama ialah rangsangan lama seperti (balano-) prostitis kronik pada fimosis. Tidak jelas apakah smegma mengandung zat karsinogen atau merupakan rangsangan yang tidak khas.^1,2

Keganasan ini hampir tidak pernah ditemukan pada orang yang menjalani sirkumsisi. Insidennya tinggi pada fimosis, termasuk mereka yang disunat secara tidak sempurna sehingga terjadi imosis. Pada orang yang tidak disunat, tetapi dengan kebersihan preputium dan glans penis yang baik, insiden karsinoma rendah.²

Anatomi penis

Pada waktu lahir panjang penis kira-kira 4 cm, terus berkembang hingga 7 cm pada masa akhir balik dan terus berkembang hingga 13 cm saat umur 20 tahun. Terdiri dari 3 buah bangunan yaitu 2 buah corpus cavernosum uretharae. Penis terdiri atas 3 buah korpora berbentuk silindris, yaitu 2 buah korpora kavernosa yang saling berpasangan dan sebuah korpus spongiosum yang berada di sebelah ventralnya. Korpora kavernosa dibungkus oleh jaringan fibroelastik tunika albuginea sehingga merupakan satu kesatuan, sedangkan di sebelah proksimal terpisah menjadi dua sebagai krura penis (Gambar 18A). Setiap krus penis dibungkus oleh otot ishio-kavernosus yang kemudian menempel pada rami osis ischii.^1,2,3

Korpus spongiosum membungkus uretra mulai dari diafragma urogenitalis dan di sebelah proksimal dilapisi oleh otot bulbo-kavernosus. Korpus spongiosum ini berakhir pada sebelah distal sebagai glans penis seperti tampak pada gambar 1-8B. ketiga korpora itu dibungkus oleh fasia Buck dan lebih superficial lagi oleh fasia Colles atau fasia Dartos yang merupakan kelanjutan dari fasia Scarpa.^1,2

Di dalam setiap korpus yang terbungkus oleh tunika albuginea terdapat jaringan erektil yaitu berupa jaringan kavernus (berongga) seperti spon. Jaringan ini terdiri atas sinusoid atau rongga lakuna yang dilapisi oleh endotelium dan otot polos kavernosus. Rongga lakuna ini dapat menampung darah yang cukup banyak sehingga menyebabkan ketegangan batang penis.^1,2

Fungsi fisiologis daripada penis ialah sebagai saluran keluar bagi kemih maupun sperma (urethra) melalui proses senggama. Diamping itu, berbicara mengenai fungsi penis tidak bisa terlepas daripada fungsi organ reproduksi pria yang lain diantaranya testis, scotum dan saluran-saluran lain. Fungsi primer dari sistem reproduksi laki-laki adalah menghasilkan spermatozoa matang dan menempatkan sperma dalam saluran reproduksi perempuan melalui senggama. Testis mempunyai fungsi eksokrin dalam spermatogenesis dan fungsi endokrin untuk mensekresi hormon-hormon seks yang mengendalikan perkembangan dan fungsi seksual. Semua fungsi dari sistem reproduksi laki-laki diatur melalui interaksi hormonal yang kompleks.^3,4

Prevalensi dan etiologi

Tumor ganas yang terdapat pada penis terdiri atas : (1) karsinoma sel basal, (2) melanoma, (3) tumor mesenkim, dan yang paling banyak dijumpai adalah (4) karsinoma sel skuamosa. Karsinoma sel skuamosa ini berasal dari kulit prepusium, glans, atau shaft (batang) penis.²

Dari berbagai penelitian diketemukan adanya hubungan antara kejadian karsinoma penis dengan hygiene penis yang kurang bersih. Hal ini diduga karena iritasi smegma mengakibatkan inflamasi kronis sehingga merangsang timbulnya keganasan penis.²

Sirkumsisi yang dilakukan pada masa anak atau bayi akan memperkecil kejadian karsinoma penis dikemudian hari. Kejadian karsinoma ini meningkat pada pria atau suku bangsa yang tidak menjalani sirkumsisi, antara lain India, Cina, dan Afrika.²

Karsinoma serviks pada pasangan seksualnya meningkatkan resiko brekembangnya kanker penis pada laki-laki tersebut, dan rangkaian asam deoksiribonukleat (DNA) HPV yang ditularkan melalui hubungan seksual telah teridentifikasi pada kasus kanker penis. Kebanyakan keganasan penis adalah karsinpoma sel skuamosa tingkat rendah. Luasnya metastasis ke kelenjar mengidentifikasikan prognosis.^1,2  

Patogenesis

Karsinoma penis mulai dari kelainan kecil di permukaan dalam prepusium atau glans penis, termasuk korona penis. Karsinoma penis pada stadium awal berupa bentukan tumor papiler, lesi eksofitik, lesi datar, atau lesi ulseratif. Tumor kemudian membesar sampai meliputi seluruh penis dan merusak jaringan sekitarnya kemudian mengadakan invasi limfogen ke kelenjar limfe inguinal dan selanjutnya menyebar ke kelenjar limfe di daerah pelvis hingga subklavia.^1,2

Fasia Buck berfungsi sebagai barrier (penghambat) dalam penyebaran sel-sel kanker penis, sehingga jika fasia ini telah terinfiltrasi oleh tumor, sel-sel kanker menjadi lebih mudah mengadakan invasi hematogen.

Stadium pertumbuhan karsinoma penis ditentukan menurut Jackson (1966) sebagai berikut :²

Stadium I     : tumor terbatas pada glans penis atau prepusium.

Stadium II    : tumor sudah mengenai batang penis.

Stadium III : tumor terbatas pada batang penis tetapi sudah didapatkan metastasis pada kelenjar limfe inguinal.

Stadium IV : tumor sudah melampaui batang penis dan kelenjar limfe inguinal sudah tak dapat dioperasi (inoperable) atau telah terjadi metastasi jauh.

Klasifikasi TNM karsinoma penis^1,5

T         Tumor primer

Tis       Karsinoma in situ

Ta        Karsinoma tidak invasif

T1        Invasi ke jaringan penyangga subepitel

T2        Invasi ke korpus spongiosum atau ke korpus kavernosum

T3        Invasi ke uretra atau prostat

T4        Invasi ke struktur atau organ sekitarnya

N         Kelenjar limfe

N0       Tidak terdapat metastasis ke kelenjar limfe regional

N1       Metastasis di dalam kelenjar limf inguinal superfisial

N2       Metastasis multiel atau bilateral di kelenjar limf inguinal superfisial

N3       Metastasis di kelenjar inguinal profunda atau di dalam pelvis (unilateral atau bilateral)

M        Metastasis jauh

M1       Terdapat metastasis jauh

Kelenjar inguinal maligna yang membesar dapat membentuk paket besar. Gumpalan ini mungkin mengalami nekrosis yang meluas ke kulit di atasnya sampai terbentuk tukak yang kotor dan berbau karena radang kronik sekunder. Erosi ke dalam pembuluh besar femoral dapat mengakibatkan perdarahan berbahaya.

Metastasis jauh, yang jarang ditemukan, dapat mengenai paru, hepar, tulang, dan otak. Karsinoma skuamosa penis yang umumnya berdiferensiasi baik, merupakan kanker dengan tingkat keganasan rendah tetapi mempunyai daya destruksi setempat yang kuat.³

Gambaran klinis dan diagnosis

Kebanyakan penderita datang dengan keluhan benjolan, biasanya ”tidak nyeri”. Keluhan ini mungkin disertai kesulitan miksi dan benjolan yang tidak nyeri di lipat paha. Lokasi karsinoma adalah di glans, sulkus koronarius, atau permukaan dalam prepusium. Bentuknya dapat berupa kutil atau tukak. Dasar tukak ganas berkonsistensi keras. Lesi primer berupa tumor yang kotor, berbau dan sering mengalami infeksi, ulserasi, serta perdarahan. Dalam hal ini pasien biasanya datang terlambat karena malu, takut dan merasa berdosa karena menderita penyakit seperti itu. Kadang-kadang didapatkan pembesaran kelenjar limfe inguinal yang nyeri karena infeksi atau pembesaran kelenjar limfe subklavia. Selain itu, harus diperhatikan gejala dan tanda sistemik, seperti malaise, anemia karena radang kronik, dan perdarahan.^1,2

Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan patologi dari biopsi pada lesi primer, sedangkan pemeriksaan pencitraan dibutuhkan guna menentukan penyebaran tumor ke organ lain. Pemeriksaan laboratorium khas tidak ada, kecuali jika ada indikasi khusus seperti obstruksi uretra, yang jarang disebabkan karsinoma penis. Limfografi melalui pembuluh limf kaki pun tidak memberikan informasi. Sebaiknya juga harus dilakukan biopsi pada kelenjar inguinal. Bila tidak ada kelenjar yang dicurigai pada pemeriksaan palpasi, dianjurkan biopsi kelenjar limf dari fosa ovalis yang terletak paling proksimo-medial yang disebut kelenjar pengawal.^1,2,3

Jenis-jenis tumor penis

A. Kondiloma Akuminatum   : Suatu pertumbuhan papiler jinak menyerupai kol kembang, disebabkan oleh virus Papiloma manusia (VPM=HPV : Human Papiloma Virus), terutama tipe 6 dan 11.  Biasanya tumbuh pada Glans dan preputium, tetapi juga dapat mengenai Uretra, dan kadang-kadang kandung kemih dan ureter. Terdapat bukti-bukti bahwa penularannya ialah melalui hubungan seksual. Histologik merupakan suatu papiloma skuamosa, menunjukkan akantosis, hiperkeratosis, papilomatosis dan yang khas bagi infeksi VPM ialah koilositosis, yaitu vakuolisasi sel stratum spinosum dengan inti-inti yang atipik.

B. Kondiloma Raksasa (tumor Buschke-Lowenstein) : Lesi eksofitik besar yang dapat merusak banyak bagian penis, juga berhubungan dengan infeksi VPM tipe 6 dan 11. tumbuh infasif lokal dan sering kambuh, tetapi jarang bermetastatis. Histologik sulit dibedakan dengan Carsinoma Sel Skuamosa tipe Verukosa (Verrucous carcinoma), sehingga ada yang berpendapat bahwa kedua lesi adalah sama. 

C. Karsinoma In Situ  : Terdapat ciri-ciri keganasan yang terbatas pada epitel; jadi tidak ada invasi ke dalam jaringan ikat di bawahnya. Varian-variannya : penyakit Bowen, Eritroplasia Queyrat, Dan Papulosis Bowenoid. 

1. Penyakit Bowen : Biasanya berupa bercak putih kelabu yang menebal pada korpus penis. Mikroskopik menunjukkan atipia epitelial keras dengan menghilangnya maturasi permukaan yang normal. Diperkirakan bahwa lebih dari 10% kasus berubah menjadi karsinoma sel skuamosa yang invasif; kemungkinan berhubungan dengan keganasan viseral. Berupa karsinoma in situ.kelainan ini tidak khas pada penis saja tetapi dapat terjadi pada kulit ataupun permukaan mukosa termasuk jaringan pada vulva dan rongga mulut. Hal ini penting karena mempunyai potensi untuk berubah menjadi karsinoma skuamosa invasif.  

2. Eritroplasia Queyrat : Biasanya berupa bercak merah dan lunak pada Glans dan Preputium. Gambaran histologik dan evolusinya dapat dibandingkan dengan penyakit Bowen; tidak berhubungan dengan keganasan Visceral. 

3. Papulosis Bowenoid : Lesi papular brepigmen dan multipel pada genitalis eksterna. Makroskopis dapat menyerupai kondiloma. Histologik tidak dapat dibedakan dengan penyakit Bowen. Pada banyak kasusu ditemukan sekuens DNA VPM tipe 16.

4. Karsinoma Sel Skuamosa : Bentuk karsinoma ini jarang dijumpai,terutama yang telah disunat pada usia muda karena dengan sunatan, akumulasi bahan karsinogen dalam smegma dapat ditiadakan. Angka kejadian paling tinggi pada usia 40 tahun keatas. Karsinoma penis memiliki kecenderungan tumbuh lambat. Gambaran morfologi karsinoma sel skuamosa penis dapat diawali pembentukan papula kecil, bertanduk berwarna kelabu yang terletak di gleans penis/permukaan prepusium didekat sulkus koronarius. Bila papula mencapai ukuran ± 1 cm ® pada bagian tengah akan membentuk ulkus disertai nekrosis dengan radang sekunder pada dasarnya disertai tepi meninggi dan tidak teratur. Jarang tumor berbentuk papilar seperti papiloma jinak yang kemudian membesar dan tumbuh seperti bunga kol. Kedua bentuk bersifat merusak secara local dan berakibat nekrosis luas. Metastasis pada kelenjar, yang lebih sering : limfadenopatiinguinal hanya dijumpai 25% waktu dibuat diagnosis.^2,3,4

                                    

Terapi

Pengelolaan karsinoma penis dibagi dalam 2 tahap, yaitu tahap pertama ditujukan pada tumor primer dan tahap kedua ditujukan terhadap metastasis pada kelenjar limfe inguinal.²

1. menghilangkan lesi primer

Tujuan pengobatan pada tahap ini adalah menghilangkan lesi primer secara paripurna, mencegah kekambuhan, dan jika mungkin mempertahankan penis agar pasien dapat miksi dengan berdiri atau dapat melakukan senggama. Tindakan-tindakan yang dapat dilakukan adalah :

1. Sirkumsisi. sirkumsisi ditujukan untuk tumor-tumor yang masih terbatas pada prepusium penis
2. Penektomi parsial. penektomi parsial adalah mengangkat tumor beserta jaringan sehat sepanjang ± 2 cm dari batas proksimal tumor. Tindakan ini ditujukan untuk tumor-tumor yang terbatas pada glans penis atau terletak pada batang penis sebelah distal.
3. Penektomi total dan uretrostomi perineal. penektomi total ditujukan untuk tumor-tumor yang terletak di sebelah proksimal batang penis atau jika pada tindakan penektomi parsial, ternyata sisa penis tidak cukup untuk dapat dipakai miksi dengan berdiri dan melakukan penetrasi ke dalam vagina. Setelah itu dibuatkan uretrostomi perineal atau perineostomi sehingga pasien miksi dengan duduk.
4. Terapi Laser dengan Nd:YAG. Beberapa klinik melakukan eksisi tumor dengan bantuan sinar Laser.
5. Terapi topikal dengan kemoterapi. Memakai krim 5 fluoro urasil 5% ditujukan untuk tumor-tumor karsinoma in situ atau eritroplasia Queyart.
6. Radiasi. Meskipun hasilnya tidak begitu memuaskan, dapat dicoba dengan radiasi eksterna.

2. Terapi kelenjar limfe regional (inguinal)

Jika terdapat pembesaran kelenjar limfe inguinal, beberapa ahli menganjurkan pemberian antibiotika terlebih dahulu (setelah operasi pada lesi primer) selama 4-6 minggu. Terdapatnya pembesaran kelenjar limfe inguinal mungkin disebabkan karena reaksi inflamasi akibat infeksi pada lesi primer, apalagi pada tumor-tumor yang masih dalam stadium dini. Kalau dalam kurun waktu itu ternyata pembesaran kelenjar inguinal menghilang, sementara tidak diperlukan diseksi kelenjar inguinal tetapi masih diperlukan observasi lagi akan kemungkinan munculnya pembesaran kelenjar akibat metastasis dikemudian hari.

Namun jika ternyata kelenjar masih tetap besarnya, dilakukan diseksi kelenjar limfe inguinal bilateral. Pada keadaan kelenjar limfe inguinal yang sangat besar sehingga tidak mungkin diangkat (inoperable) dapat dicoba pemberian sitostatika atau radiasi paliatif dengan harapan ukurannya mengecil (down staging)

Prognosis

Prognosis berdasarkan diagnosis dari kanker penis. Jika kanker penis sudah didiagnosa dan diobati kurang dari 5 tahun maka kemungkinan hidup sebesar 65%, jadi hal ini sangat penting untuk memperoleh perhatian medis dari awal. Pria pada usia pertengahan paling rentan terkena kanker ini.³ 

Komplikasi

Kanker penis sering  menyebar ke bagian tubuh yang lain (metastasis) pada awal perjalanan penyakit.³

Konseling dan Support 

Kehidupan sex akan berubah. Hal ini  sangat penting untuk mengingatkan bahwa kesuksesan dalam kehidupan sex tidak tergantung hanya pada stimulasi penis dan untuk beradaptasi sesuai keadaan seperti ini sangatlah susah, altrnatifnya yakni berkurangnya daya tarik. Dukungan harus dilakukan dan terkadang hal itu bisa sangat membantu setelah mengalami initial shock pasca tumor penis. Mendapat nasihat-nasihat dari mereka yg telah mempunyai pengalaman akan membuat mereka tdk merasa begitu terisolasi.⁴

Pencegahan

Tindakan sirkumsisi dapat menurunkan resiko terkena kanker penis. Pria yang tidak di sirkumsisi pada usia muda penting untuk lelalu membersihkan kulit bagian dalam (preputium) sebagai bagian dari hygiene pribadi. Kebersihan diri yang baik dan perilaku sexual yang aman misalnya pantang berhubungan sex, membatasi jumlah pasangan, dan menggunakan kondom untuk mencegah penyakit menular sex, hingga dapat menurunkan resiko berkembangnya kanker penis.⁴

DISKUSI

Karsinoma penis merupakan karsinoma sel skuamosa dari epitel glans penis atau permukaan dalam prepusium. Faktor penyebab utama ialah rangsangan lama seperti (balano-) prostitis kronik pada fimosis. Diagnosis tumor penis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala dan tanda klinis, dan biopsi jaringan (patologi anatomi).

Dari anamnesis didapatkan adanya keluhan luka pada kemaluan yang timbul awalnya seperti jerawat yang kian hari kian membesar, luka disertai nyeri, kemudian pecah menjadi luka dengan permukaan yang tidak teratur. Kemudian benjolan mulai mengeluarkan darah sejak ± 1 hari SMRS. BAK lancar, ada nyeri. BAB biasa. Demam tidak ada, riwayat penyuntikan pada kelamin tidak ada, riwayat gonta ganti pacar ada, penurunan BB tidak ada dan bau (+). Riwayat penyakit dahulu : DM (-), Hipertensi (-), riwayat sosial : penderita belum kawin. Beberapa kepustakaan mengatakan bahwa gejala permulaan suatu karsinoma penis dapat timbul nodul kecil, vesikel-vesikel atau ulserasi yang bisa disertai nyeri dan perubahan bentuk yang kian hari kian membesar. Penderita juga mengatakan tidak adanya gangguan kencing, ini disebabkan adanya fascia Buck di penis yang berfungsi sebagai rintangan sementara sehingga uretra dan kandung kemih tidak terkena. Anamnesis yang juga menunjang suatu tumor penis pada penderita ini yaitu penderita tidak disunat dan tidak pernah membersihkan lipatan kulit penis bagian dalam. Menurut kepustakaan, insiden tumor penis tinggi pada pria yang tidak di sirkumsisi serta higiene yang buruk.⁵

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan benjolan berbentuk bunga kol dengan permukaan yang tidak teratur pada glans penis. Ini sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan bahwa kelainan ini dapat berupa papiler, eksofitik, rata atau tukak.¹

Dari hasil biopsi jaringan dan pemeriksaan histopatologi, akhirnya merupakan hasil pemeriksaan yang menunjukan diagnosis pasti, yang pada kasus ini ditemukan gambaran papilomatik dengan radang yang menahun dan mengarah ke arah karsinoma sel skuamosa. Hal ini cocok dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa pada kasus tumor dengan pertumbuhan eksofitik, papilomatik, tumor penis yang paling sering ditemukan adalah tipe karsinoma sel skuamosa.^1,5

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil histopatologi menunjukan bahwa pada pasien ini didiagnosis tumor penis suspek malignancy karsinoma sel skuamosa stadium III, karena pada pasien ini telah terdapat metastasis ke inguinal. Sedangkan menurut klasifikasi perluasan tumor penis yaituT1 N1.

Terapi pilihan pada kasus ini adalah penektomi parsial dan kemudian dipasang protesa, mengingat pada pasien ini sel-sel karsinoma telah menginvasi seluruh jaringan penis tapi jarak antara pangkal penis dengan dinding abdomen masih lebih dari 3 cm. Jika terdapat pembesaran kelenjar limfe inguinal, beberapa ahli menganjurkan pemberian antibiotika terlebih dahulu (setelah operasi pada lesi primer) selama 4-6 minggu. Terdapatnya pembesaran kelenjar limfe inguinal mungkin disebabkan karena reaksi inflamasi akibat infeksi pada lesi primer, apalagi pada tumor-tumor yang masih dalam stadium dini. Kalau dalam kurun waktu itu ternyata pembesaran kelenjar inguinal menghilang, sementara tidak diperlukan diseksi kelenjar inguinal tetapi masih diperlukan observasi lagi akan kemungkinan munculnya pembesaran kelenjar akibat metastasis dikemudian hari. Namun jika ternyata kelenjar masih tetap besarnya, dilakukan diseksi kelenjar limfe inguinal bilateral. Pada keadaan kelenjar limfe inguinal yang sangat besar sehingga tidak mungkin diangkat (inoperable) dapat dicoba pemberian sitostatika atau radiasi paliatif dengan harapan ukurannya mengecil (down staging).²

Pada saat ini pasien belum ada rencana untuk di operasi, sehingga terapi pada saat ini masih diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi, dan analgetik untuk anti nyeri, serta diberikan PRC karena terjadi anemia.

DAFTAR PUSTAKA

Joseph C Presti. Tumors of the Penis. Smith’s General Urology, 15^th ed./lange Medicine Books/2000

artikel terkait:

- html 1

- html 2

- html 3

- html 4