Ulkus Kornea et causa Koloboba Palpebra

Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Ulkus bisa dalam keadaan steril (tidak terinfeksi mikroorganisme) ataupun terinfeksi. Ulkus terbentuk oleh karena adanya infiltrat yaitu proses respon imun yang menyebabkan akumulasi sel-sel atau cairan di bagian kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditentukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. ^1,2,5

Beratnya ulkus kornea ini juga ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar dan virulensi inokulum. Selain radang dan infeksi penyebab lain ulkus kornea adalah defisiensi vitamin A, lagoftalmus akibat paresa N. VII dan N. III atau neurotropik dan ulkus Mooren.¹

Leukoma yaitu bercak putih seperti porselen yang tampak dari jarak jauh, yang merupakan jaringan sikatrik setelah penyembuhan proses radang pada kornea yang lebih dalam.

Koloboma adalah kelainan kongenital akibat defek genetik, di mana palpebra tidak terbentuk dengan sempurna. Kelainan kongenital ini termasuk salah satu dari beberapa penyebab terjadinya ulkus kornea.

Etiologi²

Faktor-faktor pencetus terjadinya ulkus kornea:

1.      Adanya kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan adanya insufisiensi sistem lakrimal, sumbatan saluran lakrimal.

2.      Faktor eksternal; luka pada kornea (erosio kornea) karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada daerah muka.

3.      Kelainan-kelainan kornea yang di sebabkan oleh: edema kornea kronik, exposure keratitis (lagoftalmus, anastesi umum, koma, dan kelainan palpebra seperti koloboma).⁴

4.      Kelainan-kelainan sistemik: malnutrisi, alkoholisme, sindroma Steven Johnson, sindroma defisiensi imun.

5.      Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun misalnya kortikosteroid IDU (Idoryuridine), anastetik lokal dan golongan imunosupresif lainnya.

Etiologi atau penyebab ulkus kornea adalah;

1.       Bakteri. Bakteri yang sering mengakibatkan ulkus kornea adalah streptokokkus α-hemolitik, stafilokokkus aureus, moraxella likuefasiens, pseudomonas aeruginosa, nocardia asteroids, alcaligenes sp., streptokokkus anaerobic, streptokokkus β-hemolitik, enterobakter hafnia, proteus sp., stafilokokkus epidermidis, dan moraxella sp.

2.      Virus

3.      Jamur

4.      Reaksi hipersensitivitas.

Gejala Klinik

Ulkus kornea biasanya terjadi sesudah terdapatnya trauma ringan yang merusak epitel kornea. Gejala-gejala yang ditimbulkan olehnya bervariasi tergantung dari jenis ulkus apakah steril atau infektif, keadaan fisik pasien, besarnya ulkus dan virulensi inokulum. Ulkus akan memberikan gejala mata merah, sakit mata ringan hingga berat, fotofobia, penglihatan menurun dan kadang kotor.^1,2,3

Ulkus kornea akan memberikan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel yang bila diberi pewarnaan fluoresein akan berwarna hijau di tengahnya. Iris sukar dilihat karena keruhnya kornea akibat edema dan infiltrasi sel radang pada kornea. Gejala yang dapat menyertai adalah penipisan kornea, lipatan Descemet, reaksi jaringan uvea (akibat gangguan vaskularisasi irirs), berupa suar, hipopion, hifema dan sinekhia posterior.
Biasanya kokus gram positif, stafilokokus aureus dan streptokokus pneumoni akan memberikan gambaran ulkus yang terbatas, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu-abu pada anak ulkus yang supuratif. Daerah kornea yang tidak terkena tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang.

Bila ulkus disebabkan oleh pseudomonas, maka ulkus akan terlihat melebar dengan cepat, bahan purulen berwarna kuning kehijauan terlihat melekat pada permukaan ulkus. Bila ulkus disebabkan oleh jamur, maka infiltrat akan berwarna abu-abu di keliling infiltrat halus di sekitarnya (fenomena satelit).

Bila ulkus berbentuk dendrit akan terdapat hipestesi pada kornea. Ulkus yang berjalan cepat dapat membentuk Decemetocele atau terjadi perforasi kornea yang berakhir dengan suatu leukoma adherens. Bila proses ulkus berkurang maka akan terlihat berkurangnya rasa sakit, fotofobia, berkurangnya infiltrat pada tukak dan defek epitel kornea menjadi bertambah kecil.²

Penatalaksanaan

Pengobatan umumnya untuk ulkus kornea adalah dengan sikloplegik, antibiotika yang sesuai dengan topikal dan subkonjungtiva, dan pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat, dan perlunya obat sistemik.

Pengobatan pada ulkus kornea bertujuan menghalangi hidupnya bakteri dengan antibiotika, dan mengurangi reaksi radang dengan steroid.

Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi epitelisasi dan mata terlihat terang, kecuali bila penyebabnya pseudomonas yang memerlukan pengobatan ditambah 1-2 minggu.

Pada ulkus kornea dilakukan pembedahan atau keratoplasti apabila dengan pengobatan tidak sembuh dan terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan.^2,5,6

BAB II
LAPORAN KASUS

Seorang anak laki-laki umur 1 tahun 2 bulan, suku Minahasa, berkebangsaan Indonesia, agama Kristen Protestan, datang berobat di poliklinik mata Rumah Sakit Prof.R.D.Kandou pada tanggal 4 Agustus 2008 dengan keluhan utama ada putih di kedua mata.

ANAMNESIS

Putih di kedua mata dialami pasien sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Putih di mata kiri lebih besar dari mata kanan. Mata kiri terlihat keruh sampai hampir menutupi semua warna hitam mata. Sebelumnya pasien sering mengalami mata merah yang hilang timbul meskipun dengan pengobatan. Setiap pagi kelopak mata penderita selalu terbalik. Sejak usia 3 bulan mata pasien sering ada kotoran, berair dan takut cahaya. Sejak lahir kelopak mata bagian atas pasien tidak terbentuk sempurna.
Riwayat trauma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat keluarga : hanya pasien yang mengalami sakit seperti ini.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis:
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Nadi = 98x/menit
Respirasi = 28x/menit
Suhu badan = 36,70
Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
Thoraks : jantung dan paru tidak ada kelainan
Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, deformitas tidak ada.
Status neurologi : motorik dan sensibilitas baik, refleks fisiologis (+), refleks patologis (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS/STATUS OFTALMOLOGIS

Untuk pemeriksaan khusus mata (oftalmologi) pasien, hanya dilakukan pemeriksaan objektif sebab untuk pemeriksaan subjektif, yaitu pemeriksaan visus belum dapat dievaluasi. Pada pemeriksaan objektif secara inspeksi ditemukan; pada mata kanan di temukan koloboma palpebra superior pada sepertiga daerah nasal, kornea jernih dengan bercak leukoma di kuadran kiri bawah, pupil bulat, refleks cahaya positif, fotofobia positif. Pada mata kiri ditemukan koloboma palpebra superior pada sepertiga daerah nasal, ulkus kornea positif, permukaan kasar dan datar, pupil susah dievaluasi karena keruhnya kornea, fotofobia positif.

RESUME

Seorang anak laki-laki umur 1 tahun 2 bulan, datang berobat di poliklinik mata Rumah Sakit Prof.R.D.Kandou pada tanggal 4 Agustus 2008 dengan keluhan utama ada putih di kedua mata sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Mata kiri terlihat keruh sampai hampir menutupi semua warna hitam mata. Mata merah yang hilang timbul (+). Kotoran pada mata (+), mata berair (+) dan takut cahaya (+). Setiap pagi kelopak mata penderita selalu terbalik. VODS; t.d.e,

OD: koloboma palpebra superior pada sepertiga daerah nasal, kornea jernih dengan bercak leukoma di kuadran kiri bawah, pupil bulat isokor, refleks cahaya (+), fotofobia (+).

OS: koloboma palpebra superior pada sepertiga daerah nasal, ulkus kornea (+), permukaan kasar dan datar, pupil susah dievaluasi karena keruhnya kornea, fotofobia (+).

DIAGNOSIS
Ulkus kornea OS
Leukoma OD
Koloboma palpebra superior pada sepertiga daerah nasal ODS

PENANGANAN
Pasien MRS
Ulcori ED 6 dd gtt I OS
Gentamycin EO 3 dd app OS
Lyteers ED 1 gtt/2jam
Cefadroxyl syrup 3dd cth ½
Tutup palpebra ODS
Direncanakan untuk operasi plastik untuk menutup koloboma palpebra superior.

PROGNOSA
Dubia ad bonam

BAB III
DISKUSI

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi.

Dari anamnesis didapatkan keluhan utama terdapat putih di kedua mata pasien kurang lebih 2 minggu, mata kiri pasien terlihat keruh sampai hampir menutupi seluruh warna hitam mata. Sebelumnya pasien sering mengalami mata merah, mata ada kotoran, berair dan takut cahaya. Hal ini sesuai dengan gejala dari ulkus kornea, yaitu: mata merah, sakit mata ringan hingga berat, fotofobia, penglihatan menurun dan kadang kotor.

Pada pemeriksaan objektif ditemukan adanya koloboma palpebra superior bilateral (ODS). Koloboma palpebra superior bilateral ini merupakan faktor pencetus terjadinya ulkus kornea pada pasien. Koloboma palpebra superior bilateral adalah kelainan kongenital akibat defek genetik, di mana palpebra tidak terbentuk dengan sempurna. Defek pada kedua palpebra superior ini mengakibatkan suatu exposure atau pemaparan pada permukaan kornea dan konjungtiva sehingga terjadi kekeringan kornea. Dengan kekeringan ini memudahkan terjadi trauma pada kornea dan konjungtiva serta terjadi infeksi. Kelanjutannya adalah ulserasi kornea.

Ulkus kornea biasanya terjadi sesudah terdapatnya trauma ringan yang merusak epitel kornea. Gejala-gejala yang ditimbulkan olehnya bervariasi tergantung dari jenis ulkus apakah steril atau infektif, keadaan fisik pasien, besarnya ulkus dan virulensi inokulum. Ulkus akan memberikan gejala mata merah, sakit mata ringan hingga berat, fotofobia, penglihatan menurun dan kadang kotor.^1,2,3

Pada mata kanan pasien ditemukan leukoma. Leukoma adalah suatu bercak putih porselen yang tampak dari jarak jauh. Leukoma ini merupakan jaringan parut yang dihasilkan dari proses penyembuhan peradangan pada bagian kornea yang lebih dalam.

 Pada mata kiri pasien ditemukan ulkus kornea. Ulkus ini menyebabkan terjadinya kekeruhan pada kornea; permukaan kornea tampak tidak licin. Kekeruhan pada kornea pasien berwarna putih kelabu, keruh dengan batas tidak jelas dan permukaan tidak licin. Kornea yang normal berwarna jernih dan transparan, tidak ada vaskularisasi. Permukaan kornea yang tidak licin menandakan adanya defek pada permukaan kornea akibat hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan. Tejadinya kematian jaringan permukaan kornea pada pasien ini disebabkan oleh exposure sehingga permukaan kornea menjadi kering. Karena kekeringan, permukaan kornea mudah mengalami trauma dan iritasi kronis, sebab jaringan lapisan epitel kornea tidak mendapatkan suplai nutrisi dari air mata yang seharusnya terus-menerus membasahi permukaan kornea. Dengan demikian kematian jaringan sangat mudah terjadi. Setelah ada kematian jaringan, maka terjadi proses inflamasi yang ditandai dengan adanya infiltrat yang membuat kornea menjadi keruh.^1,2,3,5

Kornea adalah jaringan yang avaskuler, hal ini menyebabkan pertahanan pada waktu peradangan tak dapat segera datang seperti pada jaringan lain yang mengan dung banyak vaskularisasi. Dengan adanya defek atau trauma pada kornea, maka badan kornea, wandering cells, dan sel-sel lain yang terdapat pada stroma kornea segera bekerja sebagai makrofag, kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat di limbus dan tampak sebagai injeksi di perikornea. Proses selanjutnya adalah terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuklear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear, yang mengakibatkan timbulnya infiltrat yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas tak jelas dan permukaan tidak licin. Kemudian dapat terjadi kerusakan epitel, infiltrasi, peradangan dan terjadilah ulkus kornea.^1,3

Ulkus kornea dapat menyebar ke permukaan atau masuk ke dalam stroma. Kalau terjadi peradangan yang hebat, tetapi belum ada perforasi ulkus, maka toksin dari peradangan kornea dapat sampai ke iris dan badan siliar dengan melalui membrana Descemet, endotel kornea dan akhirnya ke chamber oculi anterior (COA). Dengan demikian iris dan badan siliar meradang dan timbullah kekeruhan di cairan COA disusul dengan terbentuknya hipopion (pus di dalam COA). Hipopion ini steril, tidak mengandung kuman.¹

Karena kornea pada ulkus menipis, tekanan intra okuler dapat menonjol ke luar dan disebut keratektasi. Bila peradangan terus mendalam, tetapi tidak mengenai membrana Descemet dapat timbul tonjolan pada membrana tersebut yang disebut Descemetocele atau mata lalat.¹

Bila peradangan hanya di permukaan saja, dengan pengobatan yang baik dapat sembuh dengan tidak meninggalakan sikatrik. Pada peradangan yang dalam penyembuhan berakhir dengan terbentuknya sikatrik, yang dapat berbentuk nebula yaitu bercak seperti awan yang hanya dapat dilihat di kamar gelap dengan cahaya buatan, makula yaitu bercak putih yang tampak jelas di kamar terang, dan leukoma yaitu bercak putih seperti porselen yang tampak dari jarak jauh.^1,4

Bila ulkus lebih dalam lagi bisa mengakibatkan terjadinya perforasi. Adanya perforasi membahayakan mata oleh karena timbul hubungan langsung dari bagian dalam mata dengan dunia luar sehingga kuman dapat masuk ke dalam mata dan menyebabkan timbulnya endoftalmitis, panoftalmi dan berakhir dengan ptisis bulbi.
Dengan terjadinya perforasi cairan COA dapat mengalir ke luar dan iris mengikuti gerakan ini ke depan sehingga iris melekat pada luka kornea yang perforasi dan disebut sinekhia anterior atau iris dapat menonjol ke luar melalui lubang perforasi tersebut dan disebut iris prolaps yang menyumbat fistel.

Pada waktu adanya perforasi tekanan intraokuler menurun. Oleh karena timbul peradangan iris dan badan siliar maka cairan COA mengandung fibrin dan fibrin ini menutup fistel sehingga tekanan intraokuler meningkat lagi. Dengan naiknya tekanan intraokuler, fibrin yang menutup fistel terlepas kembali dan fistelpun terbuka lagi. Jadi fistel hilang timbul berganti-ganti sampai terbentuk sikatrik di kornea. Karena itulah maka pada pemerikasaan adanya fistel pada ulkus kornea, setelah pemberian fluoresin bola mata harus ditekan sedikit untuk melepaskan fibrinya dari fistel sehingga cairan COA dapat mengalir keluar melalui fistel seperti air mancur pada tempat ulkus dengan fistel tersebut.
Bila pada tempat perforasi kornea dan iris prolaps kemudian terjadi jaringan parut, maka disebut leukoma adherens di mana pada tempat tersebut terjadi penyempitan sudut COA oleh adanya sinekia anterior, menyebabkan aliran balik cairan di sudut COA menjadi terganggu, yang dapat menyebabkan timbulnya peninggian tekanan intraokuler dan menjadi glaukoma sekunder. Berhubung jaringan parut pada leukoma adherens tidak kuat, adanya glaukoma sekunder dapat menyebabkan menonjolnya leukoma tersebut yang disebut stafiloma kornea yang tampak seperti anggur.^1,2

Ulkus kornea sembuh dengan dua cara: migrasi sel-sel epitel sekeliling ulkus disertai dengan mitosis dan masuknya vaskularisasi dari konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil akan sembuh dengan cara yang pertama, ulkus yang lebih besar dan dalam biasanya akan mengakibatkan munculnya pembuluh darah untuk mensuplai sel-sel radang. Leukosit dan fibroblas menghasilkan jaringan granulasi dan sikatrik sebagai hasil penyembuhan.

Pengobatan umumnya untuk ulkus kornea adalah dengan sikloplegik, antibiotika yang sesuai dengan sediaan topikal, dan pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat, dan perlunya obat sistemik. Pengobatan atau terapi pada ulkus kornea bertujuan untuk menghalangi hidupnya bakteri dengan antibiotika, dan mengurangi reaksi radang dengan steroid.

Secara umum ulkus diobati sebagai berikut:

1. Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebagai inkubator.

2. Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari

3. Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder,

4. Debridemen sangat membantu penyembuhan.

5. Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi lokal kecuali bila keadaan berat.

Pada pasien ini disarankan agar mata selalu dibersihkan bila ada sekret. Diberikan tetes air mata artifisial yang harus diteteskan pada kedua mata setiap 2 jam untuk mencegah terjadinya kekeringan pada mata sehingga dapat memperparah proses radang pada ulkus kornea.

Pada mata kiri, ulkus diterapi dengan antibiotika topikal yaitu gentamicyn ointment dengan tujuan membunuh bakteri penyebab infeksi sehingga proses inflamasi akan berkurang.

Koreksi pembedahan pada kelainan palpebra merupakan solusi bagi pasien ini agar matanya bisa terhindar dari exposure yang mencetuskan ulserasi kornea.
Pengobatan dihentikan apabila sudah terjadi epitelisasi dan mata terlihat terang.

Prognosis pada pasien ulkus kornea pada umumnya baik, tergantung pada ukuran dan dalamnya ulkus, pengobatan dan faktor-faktor pencetus.
Orang tua pasien dianjurkan untuk selalu memperhatikan keadaan mata pasien, khususnya selama belum dilakukan koreksi koloboma palpebranya.⁵