fraktur

Kecelakaan lalu lintas merupakan masalah kesehatan yang sangat serius di seluruh dunia, masalah yang sama juga dihadapi Indonesia. Menurut data Kepolisian RI pada tahun 2003 jumlah kecelakaan di jalan mencapai 13.399 kejadian dengan jumlah kematian mencapai 9.865 orang, 6.142 orang mengalami luka berat dan 8.694 luka ringan. Kecelakaan terbanyak terjadi pada usia 15-40 tahun sehingga menurunkan angka produktivitas.¹

Menurut data kecelakaan lalu lintas di Singapura, dari 1804 kasus kecelakaan nonfatal, cedera tersering adalah cedera pada ekstremitas bawah yang meliputi 58.3%, diikuti oleh cedera kepala sebanyak 18.1%, cedera maksilofasial 14.2% dan cedera ekstremitas atas 9.4%.² Di India, dari total 423 kecelakaan lalu lintas, 85.8% di antaranya laki-laki dan 14.2% perempuan, jadi rasionya 6:1. Lokasi cedera terbanyak adalah di ekstremitas bawah yang ditemukan pada 45.39% dan cedera multipel pada 26.95% kasus.³

            Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis yang bersifat total maupun parsial. Fraktur juga melibatkan jaringan otot, saraf, dan pembuluh darah di sekitarnya. Secara klinis, dibagi menjadi fraktur terbuka, yaitu jika patahan tulang itu menembus kulit sehingga berhubungan dengan udara luar, dan fraktur tertutup, yaitu jika fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar atau kulit di lokasi fraktur masih intak. Pembagian fraktur terbuka berdasarkan Gustillo dan Anderson dibagi menjadi derajat I, II, IIIA, IIIB, dan IIIC yang akan dibahas lebih mendetail di bagian diskusi. Kasus ini termasuk dalam derajat III B.^4-7 Patah tulang terjadi jika tenaga yang melawan kekuatan tulang lebih besar dari tenaga tulang. Penyebab tersering dari fraktur adalah kecelakaan lalu lintas (70/%), jatuh (11%), kena tembakan (8%), dan lain-lain.⁸

TetaglPenanganan fraktur terdiri atas penanganan preoperatif, intraoperatif dan pascaoperatif. Preoperatif berupa pertolongan pertama (bantuan hidup dasar) yang dikenal dengan singkatan ABC. ABC pada trauma meliputi A untuk airway atau jalan napas yaitu pembebasan jalan napas; B untuk breathing atau pernapasan yaitu dengan pemberian O_2, memperhatikan adakah tanda-tanda hemothoraks, pneumothoraks, flail chest; C untuk circulation atau sirkulasi/fungsi jantung untuk mencegah atau menangani syok; D untuk disability yaitu mengevaluasi status neurologik secara cepat; dan E untuk exposure/environment yaitu melakukan pemeriksaan secara teliti, pakaian penderita harus dilepas, selain itu perlu dihidari terjadinya hipotermi. ^4,6,9 Selanjutnya prinsip dalam penanganan pertama pada patah tulang adalah jangan membuat keadaan lebih jelek (do no harm) dengan menghindari gerakan-gerakan/gesekan-gesekan pada bagian yang patah. Tindakan ini dapat dilakukan pembidaian/ pasang spalk dengan menggunakan kayu atau benda yang dapat menahan agar kedua fraksi yang patah tidak saling bergesekan. Khusus pada patah tulang terbuka, harus dicegah agar luka tidak terinfeksi yang seharusnya dilakukan dalam 6-8 jam pertama yang dikenal sebagai golden period disertai pemberian antibiotik spektrum luas dan antitetanus.^4,10 Penanganan intraoperatif pada fraktur terbuka derajat III yaitu dengan cara reduksi terbuka diikuti fiksasi eksternal (open reduction and external fixation=OREF) sehingga diperoleh stabilisasi fraktur yang baik. Keuntungan fiksasi eksternal adalah memungkinkan stabilisasi fraktur sekaligus menilai jaringan lunak sekitar dalam masa penyembuhan fraktur. Penanganan pascaoperatif yaitu perawatan luka dan pemberian antibiotik untuk mengurangi risiko infeksi, pemeriksaan radiologik serial, darah lengkap, serta rehabilitasi berupa latihan-latihan secara teratur dan bertahap sehingga ketiga tujuan utama penanganan fraktur bisa tercapai, yakni union (penyambungan tulang secara sempurna), sembuh secara anatomis (penampakan fisik organ anggota gerak; baik, proporsional), dan sembuh secara fungsional (tidak ada kekakuan dan hambatan lain dalam melakukan gerakan).^11-13  

Berikut ini akan dibahas mengenai fraktur femur dekstra 1/3 tengah terbuka derajat IIIB dan fraktur cruris dekstra 1/3 proksimal terbuka derajat IIIB beserta penanganannya.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama                           : SL

Umur                            : 31 tahun

Jenis kelamin                : Laki-laki

Agama                         : Kristen Protestan

Pekerjan                       : Pegawai swasta

Alamat                         : Sonder Jaga 1

Masuk rumah sakit       : 01/10/2008

ANAMNESIS

Survei primer

A    :     adekuat

B    :     24 x /menit, terpasang O₂ 4-6 L/mnt

C    :     112 x/menit, reguler, isi cukup, akral hangat

D    :     alert

E    :     tungkai kanan atas dan bawah

Survei sekunder

Luka dan nyeri pada tungkai kanan dialami penderita sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Saat itu penderita sedang mengendarai sepeda motor, tiba-tiba sebuah mobil truk dari arah depan menabrak motor  penderita dan mengenai kaki kanannya. Saat kejadian penderita menggunakan helm dan tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat pingsan (-), sakit kepala (-), muntah (-). Penderita langsung dibawa ke RS Bethesda dan kemudian dirujuk ke RSUP Prof. Dr. R.D Kandou.

A: -

M: RL 2 line, ceftriaxone 1 g IV, ranitidin IV, tetagam

P: -

L: 11 jam SMRS

E: Sonder

                                               

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum           : Cukup

Kesadaran                    : E_{4 ­­}V₅ M₆

Tanda Vital                   : T: ¹³⁰/₈₀  mmHg            N: 112 ^x/_m        R: 24^x/_m            SR: 36,9°C

Kepala                         : Konjungtiva anemis (+)_, pupil bulat isokor, RC +/+ normal

Leher                           : Tidak ada kelainan

Thoraks                       :   Inspeksi         : simetris

                                       Auskultasi         : Suara pernapasan kiri = kanan

                                       Palpasi             : SF kiri = kanan

                                       Perkusi             : sonor pada kedua lapangan paru

Abdomen                     :  Inspeksi           : datar

                                       Auskultasi         : BU (+) N

                                       Palpasi             : lemas, NT (-)

                                       Perkusi             : timpani, pekak hepar (+)

Ekstremitas superior   : tidak ada kelainan        

Ekstremitas inferior       : regio femoris dekstra:

L:   tampak luka terbuka ukuran 20x10 cm, tepi tidak rata, dasar tulang, perdarahan aktif  (-) deformitas (+) angulasi ke lateral

F:   nyeri tekan (+)

M: ROM terbatas karena nyeri

  regio cruris dekstra:

 L: tampak luka terbuka ukuran 25x15 cm tepi tidak rata, perdarahan  aktif (-) deformitas (+) translasi ke lateral

F: nyeri tekan (+)

M: ROM terbatas karena nyeri

   Status distalis :  arteri dorsalis pedis dekstra = sinistra

                                                                 capillary refill < 2 detik

                                                                 sensibilitas kanan = kiri

DIAGNOSIS SEMENTARA

Fraktur femur dekstra 1/3 tengah terbuka derajat IIIB + fraktur cruris dekstra 1/3 proksimal terbuka derajat IIIB

SIKAP

• O₂ 4-6 L/mnt
• IVFD RL 28 gtt/m
• Antibiotik : Ceftriaxon inj 1x1 gr IV
• Analgetik  : Antrain 3x1 amp
• Ranitidin 2x1 amp
• ATS profilaksis
• X-foto thorax AP
• X-foto pelvis
• X-foto femur AP dan lateral
• X-foto cruris AP dan lateral
• Periksa laboratorium : Hb , leukosit , trombosit
• Elektrokardiografi
• Imobilisasi dengan spalk
• Rencana debridemen + OREF cito

Hasil pemeriksaan radiologis

• X-foto thoraks AP

Kesan  : dalam batas normal

• X-foto pelvis

Kesan  : dalam batas normal

• X-foto femur dekstra AP

Kesan  : fraktur femur dekstra 1/3 tengah

• X-foto cruris dekstra AP

Kesan  : Fraktur plateau tibia Schatzker tipe VI + fraktur fibula 1/3 proksimal

DIAGNOSIS

Fraktur femur dekstra 1/3 tengah terbuka derajat  IIIB + Fraktur plateau tibia Schatzker tipe VI terbuka derajat IIIB + fraktur fibula 1/3 proksimal terbuka derajat IIIB

Hasil Laboratorium :           Hb             : 7.5 g/dL

                                          Leukosit     : 12000/mm³

                                          Trombosit   : 198000/mm³

Jenis operasi: debridemen + OREF

Laporan operasi:

-         Penderita telentang dengan GA

-         Asepsis dan antisepsis lapangan operasi dengan povidone iodine

-         Tampak luka terbuka regio cruris dekstra ukuran 25x15 cm, perdarahan aktif (-) dan di regio femur dekstra ukuran 20x10 cm, perdarahan aktif (-)

-         Dilakukan debridemen dan cuci dengan NaCl 0,9%+H₂O₂+ povidone iodine

-         Dilakukan reposisi terbuka

-         Dipasang fiksasi eksterna dengan screw pada os tibia 3 buah, pasang screw 6 buah (3 proksimal dan 3 distal) pada os femur dan difiksasi dengan bar+ wire+acrylic

-         Luka dijahit situasi

-         Tutup dengan kasa steril

Instruksi pasca operasi:

-         IVFD RL:D5%=2:2 28 gtt/m

-         Meropenem 2x1 g IV (ST)

-         Ranitidin 3x1 amp IV

-         Ketorolac 3% 3x1 amp in D5% 100cc drips

-         Asam traneksamat 3x500 mg IV

-         Observasi tanda vital dan status distalis

-         Bila sudah sadar betul boleh minum bertahap

Diagnosis pasca operasi: Fraktur femur dekstra 1/3 tengah terbuka derajat  IIIB +Fraktur plateau tibia Schatzker tipe VI terbuka derajat IIIB + fraktur fibula 1/3 proksimal terbuka derajat IIIB

Follow up

2/10/2008

S          :nyeri tungkai kanan (+)

O         : T:130/80 mmHg N: 82x/m R:20x/m S: 36.9^oC

  R. femur dekstra + cruris dekstra: luka operasi basah, pus (-), terpasang fiksasi    eksternal

A         : pasca debridemen + OREF hari I ec fraktur femur dekstra 1/3 tengah terbuka derajat IIIB + fraktur  plateau tibia Schatzker tipe VI terbuka derajat III B + fraktur fibula dekstra 1/3 proksimal terbuka derajat IIIB

P          :  - IV line RL: NS 0.9%: D5%=2:1:1à 28 gtt/m

- Meropenem 2x1 g IV

- Metronidazole 3x500 mg drips IV

- Asam traneksamat 3x500 mg IV

- Ranitidin 3x1 amp IV

- Ketorolac 3% in D5% 100cc drips IV/8 jam

- Transfusi whole blood sampai Hb ≥ 10 g/dL

- Rawat luka

- Diet TKTP

- Periksa DL, albumin

   - X-foto femur dan cruris dekstra AP & lateral (foto kontrol)

Hasil laboratorium: Hb 5.1, leukosit 5600/mm³, trombosit 112000/mm³, albumin 2.4 g/dl

3/10/2008

S          : nyeri pada tungkai kanan berkurang

O         : T:130/80 mmHg N: 82x/m R:20x/m S: 36.9^oC

  R. femur dekstra + cruris dekstra: luka operasi basah, pus (-), terpasang fiksasi   eksternal

A         : pasca debridemen + OREF hari III ec fraktur femur dekstra 1/3 tengah terbuka derajat IIIB + fraktur  plateau tibia Schatzker tipe VI terbuka derajat III B + fraktur fibula dekstra 1/3 proksimal terbuka derajat IIIB

P          :

- Terapi lanjut kecuali asam traneksamat

- Transfusi WB sampai   Hb≥10 g/dL

- Diet TKTP

- Rawat luka

- Mobilisasi

5/10/2008 (pasca pasang OREF hari IV)

S          : nyeri pada tungkai kanan berkurang

O         : T:130/80 mmHg N: 82x/m R:20x/m S: 36.9^oC

  R. femur dekstra + cruris dekstra: luka operasi basah, pus (-), terpasang fiksasi   eksternal

A         : pasca debridemen + OREF hari III ec fraktur femur dekstra 1/3 tengah terbuka derajat IIIB + fraktur  plateau tibia Schatzker tipe VI terbuka derajat III B + fraktur fibula dekstra 1/3 proksimal terbuka derajat IIIB

P          : Periksa DL

Hasil laboratorium: Hb 10.0 g/dL, Leukosit 9300/mm³, Trombosit 150000/mm³

6/10/2008

S          : nyeri pada tungkai kanan berkurang

O         : T:130/80 mmHg N: 82x/m R:20x/m S: 36.9^oC

  R. femur dekstra + cruris dekstra: luka operasi basah, pus (-), terpasang fiksasi   eksternal

A         : pasca debridemen + OREF hari V ec fraktur femur dekstra 1/3 tengah terbuka derajat IIIB + fraktur  plateau tibia Schatzker tipe VI terbuka derajat III B + fraktur fibula dekstra 1/3 proksimal terbuka derajat IIIB

P          : kultur pus + tes sensitivitas

8/10/2008

S          : -

O         : T:130/80 mmHg N: 82x/m R:20x/m S: 36.9^oC

  R. femur dekstra + cruris dekstra: luka operasi basah, pus (+),jaringan nekrotik (+)

A         : pasca debridemen + OREF hari VII ec fraktur femur dekstra 1/3 tengah terbuka derajat IIIB + fraktur plateau tibia Schatzker tipe VI terbuka derajat III B + fraktur fibula dekstra 1/3 proksimal terbuka derajat IIIB

P          : nekrotomi

  kultur pus + tes sensitivitas

  periksa DL, albumin, ureum, creatinin, GOT, GPT

  terapi lanjut

  Hasil: Hb:12,8 leukosit:18800, albumin 2,6

14/10

S          : -

O         : T:130/80 mmHg N: 82x/m R:20x/m S: 36.9^oC

  R. femur dekstra + cruris dekstra: luka operasi basah, pus (+),jaringan nekrotik (+) tulang nekrotik (+)

A         : pasca debridemen + OREF hari XXI ec fraktur femur dekstra 1/3 tengah terbuka  derajat IIIB + fraktur plateau tibia Schatzker tipe VI terbuka derajat III B + fraktur fibula dekstra 1/3 proksimal terbuka derajat IIIB

P          : hasil kultur: streptokokus gram positif

              tes sensitivitas: fosfomycin

  rencana debridemen ulang + osteotomi

DISKUSI

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis yang bersifat total maupun parsial. Secara klinis, dibagi menjadi fraktur terbuka, yaitu jika patahan tulang itu menembus kulit sehingga berhubungan dengan udara luar, dan fraktur tertutup, yaitu jika fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar atau kulit di lokasi fraktur masih intak.^4,5 

Pada anamnesis perlu diketahui ada riwayat trauma atau tidak. Bila tidak, berarti fraktur patologis. Trauma harus terperinci kapan terjadinya, di mana terjadinya, jenisnya, berat-ringan trauma, arah trauma, dan posisi pasien atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma). Perlu diteliti kembali trauma di tempat lain secara sistematik dari kepala, leher, dada, perut, dan keempat ekstremitas. Pada anamnesis diperoleh penderita laki-laki, usia 31 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan luka dan nyeri tungkai kanan akibat kecelakaan lalu lintas. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa penyebab tersering dari fraktur adalah kecelakaan lalu lintas (70/%), jatuh dari ketinggian (11%), terkena tembakan (8%), dan lain-lain.⁸ Kebanyakan terjadi pada laki-laki dengan rasio laki-laki:perempuan = 6:1 pada usia 15-40 tahun.²

Pemeriksaan fisik terdiri atas status generalis, status lokalis, dan status distalis. Pada status lokalis dinilai:⁴

a.       Inspeksi (Look)

1.  Kulit (warna dan tekstur), jaringan lunak, tulang, sendi

2.      Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, translasi, dan pemendekan

b. Palpasi (Feel)

            1. Nyeri tekan dan lokalisasi, apakah nyeri setempat atau nyeri alih

            2. Pengukuran panjang anggota gerak

c. Move, untuk mencari:

1.   Evaluasi gerakan sendi yang aktif maupun pasif

2.   Stabilitas sendi

3.   Pemeriksaan ROM (Range of Joint Movement)

Pemeriksaan status distalis mencakup penilaian pulsasi a. dorsalis pedis, pemeriksaan sensibilitas kedua, dan waktu pengisian kapiler pada kedua tungkai. Pada pemeriksaan fisik, pada inspeksi di regio femoralis dekstra tampak luka terbuka berukuran 20x10 cm, tepi tidak rata, dasar tulang, perdarahan aktif tidak ada, dan terdapat deformitas yaitu angulasi ke lateral. Di regio cruris dekstra, tampak luka terbuka ukuran 25x15 cm, tepi tidak rata, dasar tulang, perdarahan aktif tidak ada, dan terdapat deformitas yaitu displacement berupa translasi ke lateral. Pada palpasi didapatkan adanya nyeri tekan pada regio femoris 1/3 tengah dan regio cruris 1/3 proksimal. Pergerakan terbatas karena nyeri. Pada status distalis didapatkan pulsasi a.dorsalis pedis sama pada kaki kiri dan kanan, sensibilitas normal pada kedua tungkai, dan waktu pengisian kapiler <2 detik.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kasus ini adalah pemeriksaan radiologis berupa foto thoraks, pelvis, femur posisi AP dan lateral, dan cruris posisi AP dan lateral. Foto thoraks dan pelvis tampak dalam batas normal. Pada foto femur tampak fraktur femur dekstra 1/3 tengah dan pada foto cruris tampak fraktur tibia 1/3 proksimal Schatzker tipe VI dan fraktur fibula dekstra 1/3 proksimal.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis didiagnosis sebagai fraktur femur 1/3 tengah terbuka derajat IIIb, fraktur plateau tibia Schatzker tipe VI terbuka derajat IIIb dan fraktur fibula dekstra 1/3 proksimal. Fraktur pada femur dapat mengenai collum femur, intertrochanter, subtrochanter, diafisis femur (berdasarkan lokasi dibagi menjadi 1/3 proksimal, 1/3 tengah dan 1/3 distal), dan suprakondilar. Pada kasus ini fraktur terjadi pada diafisis femur 1/3 tengah. Dikatakan fraktur diafisis femur apabila fraktur terjadi pada diafisis femur 5 cm distal terhadap trochanter minor sampai 5 cm proksimal dari tuberkulum adduktor.¹³ Fraktur pada tibia dapat terjadi pada plateau tibia, tuberkel tibia, eminentia tibia, diafisis tibia, dan plafond tibia. Fraktur plateau tibia dibagi menjadi 6 tipe menurut Schatzker, tipe 1 yaitu terdapat wedge fracture pada plateau tibia lateral, tipe 2 yaitu wedge fracture pada plateau tibia lateral disertai depresi pada permukaan artikular lateral, tipe 3 terdapat depresi tibia lateral tanpa wedge fracture, tipe 4 yaitu fraktur tibia plateau medial, tipe 5 yaitu fraktur bicondylar pada medial maupun lateral plateau, dan tipe 6 terdapat pemisahan metafisis dan diafisis.

 Pada kasus ini terjadi fraktur jenis terbuka derajat IIIB. Tabel berikut merupakan klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo dan Anderson: ^7,12

Derajat	Luka	Kontaminasi	Kerusakan jaringan lunak	Kerusakan tulang
I	<1 cm	Bersih	Minimal	Minimal
II	>1 cm	Sedang	Sedang	Sedang
III
A	>10 cm	Hebat	Hebat	Kominutif, jaringan lunak cukup menutup tulang
B	>10 cm	Hebat	Sangat hebat, perlu rekonstruksi jaringan lunak	Kominutif, jaringan lunak tidak cukup untuk menutup tulang
C	>10 cm	Hebat	Sangat hebat disertai cedera vaskuler yang harus diperbaiki	Bervariasi

TetaglPenanganan fraktur terdiri atas penanganan preoperatif, intraoperatif dan pascaoperatif. Preoperatif berupa pertolongan pertama (bantuan hidup dasar) yang dikenal dengan singkatan ABC. Proses ini dikenal dengan singkatan ABC. ABC pada trauma meliputi A untuk airway atau jalan napas yaitu pembebasan jalan napas; B untuk breathing atau pernapasan yaitu dengan pemberian O_2, memperhatikan adakah tanda-tanda hemothoraks, pneumothoraks, flail chest; C untuk circulation atau sirkulasi/fungsi jantung untuk mencegah atau menangani syok; D untuk disability yaitu evaluasi status neurologik secara cepat dengan metode AVPU (Alert, Vocal stimuli, Pain stimuli, Unresponsive); dan E untuk exposure/environment yaitu melakukan pemeriksaan secara teliti, pakaian penderita harus dilepas, selain itu perlu dihidari terjadinya hipotermi.^4,7,9 Setelah stabilisasi tanda vital, penderita harus diberi antibiotik intravena, tetanus profilaksis dan pembidaian sementara. Fraktur terbuka tergolong dalam kegawatan bedah sehingga memerlukan operasi secepatnya untuk mengurangi risiko infeksi yang sebaiknya dilakukan dalam 6-8 jam pertama. Dikatakan dalam 2 jam pertama sesudah terjadi cedera, sistem pertahanan tubuh berusaha mengurangi pertumbuhan bakteri yang berlangsung dalam jumlah besar. Dalam 4 jam berikutnya, jumlah bakteri relatif konstan oleh karena jumlah pertumbuhan bakteri baru sama dengan jumlah bakteri yang dimatikan oleh tubuh. Enam jam pertama ini disebut sebagai golden period, dimana sesudah periode ini, dengan adanya jaringan nekrotik yang luas, mikroorganisme akan bereplikasi sampai tercapai kondisi infeksi secara klinis. Luka yang terkontaminasi umumnya dikatakan terinfeksi setelah 12 jam, akan lebih singkat pada luka dengan kontaminasi dan kerusakan jaringan lunak yang hebat. Oleh karena itu debridemen sebaiknya dilakukan dalam 6-8 jam pertama. Sayangnya, di negara-negara berkembang dimana fasilitas kesehatan masih kurang, ketidaktahuan masyarakat, kemiskinan, penderita lambat ke rumah sakit. Akan tetapi dari penelitian, diperoleh hasil yang cukup memuaskan pada kasus fraktur terbuka derajat IIIB walaupun penanganan dilakukan telah melewati golden period. Hasil ini ditunjang oleh debridemen agresif, antibiotik profilaksis, yang diikuti dengan rekonstruksi jaringan lunak serta bone grafting beberapa waktu sesudahnya. Selanjutnya prinsip dalam penanganan pertama pada patah tulang adalah jangan membuat keadaan lebih jelek (do no harm) dengan menghindari gerakan-gerakan/gesekan-gesekan pada bagian yang patah. Tindakan ini dapat dilakukan pembidaian/ pasang spalk sementara dengan menggunakan kayu atau benda yang dapat menahan agar kedua fraksi yang patah tidak saling bergesekan.^4,10,11,16 Sesuai kepustakaan, kasus ini ditangani sebagai suatu kegawatan, setelah stabilisasi tanda vital dilakukan pembidaian sementara dengan spalk dan pemberian antibiotik dan antitetanus. Debridemen tidak dilakukan dalam golden period, dimana penderita tiba di rumah sakit 8 jam setelah kejadian, dirujuk dari RS Bethesda.

Penanganan intraoperatif pada kasus ini yaitu dengan reduksi terbuka diikuti fiksasi eksternal (OREF) oleh karena tergolong fraktur terbuka derajat IIIB dengan kerusakan jaringan hebat dan risiko infeksi yang tinggi. Digunakan 6 screw pada femur dan 3 screw dan wire pada tibia yang kemudian difiksasi eksternal monolateral menggunakan bar dan acrylic. Dalam menentukan penanganan fraktur, pertama yang harus ditentukan apakah fraktur tersebut membutuhkan reduksi atau tidak. Bila tidak memerlukan reduksi maka hanya diimobilisasi dengan bidai eksterna biasanya mempergunakan plaster of Paris atau dengan bermacam-macam bidai dari plastik atau metal. Diindikasikan pada fraktur yang perlu dipertahankan posisinya dalam proses penyembuhan. Atau bisa juga tanpa reduksi dan imobilisasi yang tujuannya hanya untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan memberi sling atau tongkat dengan indikasi pada fraktur yang tidak bergeser, fraktur iga yang stabil, falangs, dan metakarpal, atau fraktur klavikula pada anak. Bila reduksi perlu dilakukan, selanjutnya perlu ditentukan apakah secara tertutup atau terbuka. Reduksi tertutup dicapai dengan cara imobilisasi eksterna mempergunakan gips, traksi, atau dengan fiksasi perkutaneus dengan K-wire. Bila dipilih reduksi terbuka, maka ditentukan apakah fiksasi secara interna atau eksterna. Reduksi terbuka dilakukan pada fraktur terbuka sebagai lanjutan dari debridemen atau apabila hasil reduksi tertutup sebelumnya yang tidak memuaskan. Reduksi terbuka dengan fiksasi interna (ORIF=open reduction and internal fixation) diindikasikan pada kegagalan reduksi tertutup, bila dibutuhkan reduksi dan fiksasi yang lebih baik dibanding yang bisa dicapai dengan reduksi tertutup misalnya pada fraktur intra-artikuler, pada fraktur terbuka, keadaan yang membutuhkan mobilisasi cepat, bila diperlukan fiksasi rigid, dan sebagainya. Sedangkan reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna (OREF=open reduction and external fixation) dilakukan pada fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang membutuhkan perbaikan vaskuler, fasiotomi, flap jaringan lunak, atau debridemen ulang. Fiksasi eksternal juga dilakukan pada politrauma, fraktur pada anak untuk menghindari fiksasi pin pada daerah lempeng pertumbuhan, fraktur dengan infeksi atau pseudoarthrosis, fraktur kominutif yang hebat, fraktur yang disertai defisit tulang, prosedur pemanjangan ekstremitas, dan pada keadaan malunion dan nonunion setelah fiksasi internal. Alat-alat yang digunakan berupa pin dan wire (Schanz screw, Steinman pin, Kirschner wire) yang kemudian dihubungkan dengan batang untuk fiksasi. Ada 3 macam fiksasi eksternal yaitu monolateral/standar uniplanar, sirkuler/ring (Ilizarov dan Taylor Spatial Frame), dan fiksator hybrid. Keuntungan fiksasi eksternal adalah memberi fiksasi yang rigid sehingga tindakan seperti skin graft/flap, bone graft, dan irigasi dapat dilakukan tanpa mengganggu posisi fraktur. Selain itu, memungkinkan pengamatan langsung mengenai kondisi luka, status neurovaskular, dan viabilitas flap dalam masa penyembuhan fraktur. Kerugian tindakan ini adalah mudah terjadi infeksi, dapat terjadi fraktur saat melepas fiksator, dan kurang baik dari segi estetik

Penanganan pascaoperatif meliputi perawatan luka dan pemberian antibiotik untuk mengurangi risiko infeksi, pemeriksaan radiologik serial, darah lengkap, serta rehabilitasi. Penderita diberi antibiotik spektrum luas untuk mencegah infeksi dan dilakukan kultur pus dan tes sensitivitas. Diet yang dianjurkan tinggi kalori tinggi protein untuk menunjang proses penyembuhan.Rawat luka dilakukan setiap hari disertai nekrotomi untuk membuang jaringan nekrotik yang dapat menjadi sumber infeksi. Pada kasus ini selama follow-up ditemukan tanda-tanda infeksi jaringan lunak dan tampak nekrosis pada tibia sehingga direncanakan untuk debridemen ulang dan osteotomi. Untuk pemantauan selanjutnya dilakukan pemeriksaan radiologis foto femur dan cruris setelah reduksi dan imobilisasi untuk menilai reposisi yang dilakukan berhasil atau tidak. Pemeriksaan radiologis serial sebaiknya dilakukan 6 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan sesudah operasi untuk melihat perkembangan fraktur. Selain itu dilakukan pemeriksaan darah lengkap rutin.^6,7,17,18 Foto kontrol setelah operasi telah dilakukan pada kasus ini, terlihat screw dan wire terpasang baik. Hasil pemeriksaan laboratorium sesudah operasi Hb 5.1 g/dL, jadi penderita ditranfusi whole blood sampai Hb ≥10 g/dL. Penderita juga sudah dikonsulkan untuk rehabilitasi. Pengertian rehabilitasi adalah melakukan restorasi ke arah bentuk dan fungsi yang normal setelah suatu trauma atau penyakit. medik untuk diberi latihan-latihan secara teratur dan bertahap yang sangat penting sehingga ketiga tujuan utama penanganan fraktur bisa tercapai, yakni union (penyambungan tulang secara sempurna), sembuh secara anatomis (penampakan fisik organ anggota gerak; baik, proporsional), dan sembuh secara fungsional (tidak ada kekakuan dan hambatan lain dalam melakukan gerakan).^4,5

Pada fraktur terbuka derajat IIIB perlu tindakan selanjutnya untuk menutup defek akibat kerusakan jaringan lunak (otot, fasia, subkutis, dan kulit) yang hebat. Penderita direncanakan untuk dilakukan muscle flap dan skin graft. Skin graft atau tandur alih kulit adalah penutupan luka dimana kulit dipindahkan dari lokasi donor dan ditransfer ke lokasi resipien. Beda flap dan graft yaitu suplai darah flap berasal dari jaringan itu sendiri sedangkan graft tidak memiliki suplai darah sendiri jadi memerlukan suplai darah dari resipien. Terdapat banyak jenis flap antara lain kutaneus (lokal), fasiokutaneus, otot, muskulokutaneus dan free flap. Local skin flap mengandung seluruh ketebalan kulit beserta fasia superfisialnya untuk menutup defek yang kecil. Muscle flap hanya menggunakan otot untuk menutup defek, digunakan pada keadaan dimana dibutuhkan jaringan lunak dengan vaskularisasi baik yang relatif resisten terhadap infeksi, membantu penyembuhan luka, dan dapat memberi vaskularisasi yang baik untuk skin graft.¹⁹ Oleh karena terdapat sebagian tulang tibia yang nekrotik , maka direncanakan untuk dilakukan osteotomi. Setelah osteotomi perlu dilakukan bone graft (tandur alih tulang). Dikenal tiga sumber jaringan tulang yang dipakai dalam tandur alih tulang yaitu autograf (berasal dari penderita sendiri-krista iliaka, kosta, femur distal, tibia proksimal atau fibula), alograft (berasal dari orang lain), dan xenograft (berasal dari spesies lain).²⁰

Debridemen berulang adalah kunci keberhasilan penanganan fraktur terbuka. Fiksasi eksternal memberikan stabilisasi fraktur yang baik serta memungkinkan pengamatan langsung mengenai kondisi luka, status neurovaskular, dan viabilitas flap dalam masa penyembuhan fraktur. Pemberian antibiotik dan perawatan luka penting dalam pencegahan infeksi yang dapat mempengaruhi penyembuhan fraktur. Klasifikasi Gustilo merupakan indikator prognosis pada fraktur terbuka.^6,9,16 Semakin tinggi derajat, semakin besar risiko infeksi dan nonunion. Akan tetapi dengan, penanganan yang tepat diharapkan dapat terjadi union serta fungsi fisiologis dapat kembali seperti semula.⁶

DAFTAR PUSTAKA

1. Setiap hari 30 orang meninggal dunia akibat kecelakaan lalu lintas [online]. 2004 Apr 07 [cited 2008 Oct 12]; Available from: URL: http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle&sid=415&itemid=2

2. Lateef F. Riding motorcycles: is it a lower limb hazard? Singapore Med J 2002;43(11):566-9.

3. Gunjan B, Ganveer, Rajnarayan R, Tiwari. Injury pattern among non-fatal road traffic accident cases: a cross-sectional study in central India. Indian J Med Sci Jan 2005;59:9-12.

4. Rasjad C. Trauma. Dalam: Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang Lamumpatue; 2000. h.343-536.

5. Delahay JN, Sauer S. Skeletal Trauma. In: Wiesel S, Delahay JN, editor. Essentials of orthopedic surgery. 3rd ed.. Washington: Springer; 2007. p.40-83.

6. Patel M. Open tibia fractures [online]. 2006 Mar 30 [cited 2008 Oct 12]; Available from:URL:http://www.emedicine.com/ortho/TOPIC392.HTM

7. McRae E. The diagnosis of fractures and principles of treatment. In: McRae E, Esser R, editor. Practical fracture treatment. 4th ed. Churchil Livingstone. p.25-54.

8. Okoro OI, Ohadugha OC. The anatomic pattern of fractures and dislocations among accident victims in Owerri, Nigeria. Nigerian J of Surg Res 2006;8:54-6.

9. Skinner H, Smith W, Shank J, Diao E, Lowenberg D. Musculoskeletal Trauma Surgery. In: Skinner H, editor. Current diagnosis and treatment in orthopedics. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2003. p.76-150.

10. Quamar A, Sherwani, Mazhar A, Gupta R, Asif N, Sabir. Internal fixation in compound type III fractures presenting after golden period. Indian J Orthop 2007;41(3):204-8.

11. Buckley R, Panaro CDA. General Principles of Fracture Care [online]. 2007 Jul 19 [cited 2008 Oct 12]; Available from: URL: http://www.emedicine.com/orthoped/topic636.htm

12. Department of Orthopaedic Surgery University of Stellenbosch. External fixator [online]. 2008 [cited 2008 Oct 12]; Available from: URL: http://www0.sun.ac.za/ortho/webct-ortho/general/exfix/exfix.html

13. Koval K, Zuckerman JD. Lower extremity fractures and dislocations. In: Koval K, Zuckerman JD, editor. Handbook of fractures. 3rd ed. Lippincot Williams & Wlkins; 2006. p.347-54.

14. Khan A. Tibial plateau fracture [online]. [cited 2008 Oct 12]; Available from:URL: http://www.e-radiography.net/articles/.htm

15. Sorenson SM. Tibial plateau fractures [online]. 2004 Jan 27 [cited 2008 Oct 12]; Available from:URL:http://www.emedicine.com/radio/TOPIC698.HTM

16. Open Fractures and Trauma [online]. 2004 [cited 2008 Oct 12]; Available from: URL: http://www.limbcenter.com/disorders/index.asp

17. S. Milenkovic, L. Paunkovic, S. Karalejic. Severe open – Gustilo type III – tibial fracture treated by external fixation and primary soft-tissue coverage. J Hellenic Association Ortho Trauma 2006; 57(4).

18. Hankemeier S, Gosling T. Application of external fixator. In: Giannoudis P, Pape HC, editor. Practical procedures in orthopedic trauma surgery. Cambridge: Cambridge University Press; 2006. p.192-7.

19.  Liu PH. Flaps, Muscle and Musculocutaneous [online]. 2008 Aug 21 [cited 2008 Oct 21]; Available from: URL:http://www.emedicine.com/plastic/topic472.htm

20. American Association of Neurological Surgeons. Bone Grafting. [online]. 2003 [cited 2008 Oct 24]; Available from: URL:http://www.medscape.com/viewarticle/449880_4