Bagaimana mendiagnosis letak lintang ? Mungkinkah letak lintang dilahirkan secara per vaginam ?

1.       Berapa lamakah waktu yang dibutuhkan setelah penghentian pemberian KB suntik hingga fertilitas dan menstruasi yang regular dapat terjadi ? Mengapa ?

Jawab :

Setiap orang berbeda-beda tergantung pada lamanya siklus haid dan banyaknya ovum (folikel) yang ada. Rata-rata membutuhkan waktu 2-3 bulan agar progesterone yang disuntikkan benar-benar tereliminasi. Ada yang bisa kembali hamil dalam waktu 1 – 1⅟2 tahun.

Progesteron sebagai kontraseptor bekerja dengan menghambat ovulasi (menekan produksi LH) dan menebalkan produksi mucus yang melapisi endometrium sehingga sperma menjadi sulit untuk menembusnya. Selain itu, dengan pemberian KB suntik ( 6-α medroksiprogesteron) siklus haid menjadi berubah (tidak teratur) karena kadar progesteron yang tinggi menghambat produksi di hipotalamus FSH dan LH sehingga siklus haid tidak dapat terjadi ataupun

terganggu.

2.       Apa yang menyebabkan terjadinya oligohidramnion ? Apa komplikasi yang sering terjadi ?

Jawab :

Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan oligohidramnion adalah kelainan congenital (paling sering : kelainan sistem saluran kemih dan kelainan kromosom), PJT, ketuban pecah, kehamilan post term, insufisiensi plasenta, dan obat-obatan. Hipoksia janin yang berlangsung kronis akan memicu mekanisme redistribusi darah. Dampaknya terjadi penurunan darah ke ginjal, produksi urin berkurang, dan terjadi oligohidramnion yang berpengaruh buruk pada janin. Komplikasi yang sering terjadi : PJT, hipoplasia paru, deformitas pada wajah dan skelet, kompresi tali pusat, dan aspirasi mekonium intrapartum dan kematian janin.

3.       Bagaimana mendiagnosis letak lintang ? Mungkinkah letak lintang dilahirkan secara per vaginam ?

Jawab :

Letak lintang adalah “presentasi janin yang tidak baik sama sekali”. Persalinan per vaginam TIDAK MUNGKIN, kecuali pada keadaan janin sangat kecil, atau telah mati cukup lama.

Penyebab letak lintang :

v  Plasenta previa

v  Kehamilan multiple

v  Prematuritas

v  Panggul sempit

v  Pendulum dinding abdomen

v  Hidramnion

v  Multiparitas

v  Kelainan uterus atau janin lainnya

Diagnosis letak lintang dapat dilakukan dengan cara :

1.       Pemeriksaan luar (palpasi Leopold) diraba kepala di kanan atau di kiri perut ibu.

2.       Bunyi jantung berada di sekitar pusar

3.       Fundus uteri terhadap usia gestasi lebih rendah daripada letak memanjang

4.       Pemeriksaan dalam mungkin dapat diraba lengan, bahu, atau iga janin.

5.       Tentukan berdasarkan letak punggung : dorsosuperior atau dorsoinferior, dorsoanterior atau dorsoposterior.

Bila janin dalam keadaan hidup, segera dilakukan pengakhiran persalinan dengan sectio caesaria. Bila janin telah mati dan syarat-syarat embriotomi terpenuhi, lakukan embriotomi. Jika embriotomi tidak mungkin dikerjakan, lakukan sectio caesaria.

1.       Apakah pada setiap ibu dengan infeksi intrapartum harus selalu dilakukan sectio caesaria?

Jawab :

Tidak setiap ibu dengan infeksi intrapartum harus selalu dilakukan sectio caesaria. Pada prinsipnya penatalaksanaan infeksi intrapartum adalah segera lahirkan janin. Di mana infeksi intrapartum ini harus segera dilahirkan dalam kurun waktu 24 jam (Williams). Oleh karena itu, pada ibu dengan inpartu yang sudah memasuki kala aktif dan janin dapat dilahirkan dalam kurun waktu 24 jam dapat dilahirkan secara spontan dan tidak perlu dilakukan tindakan sectio caesaria. Tindakan sectio caesaria ini dapat kita lakukan apabila ibu masih belum memasuki kala 1 atau kala laten primi, tetapi ibu sudah didiagnosa menderita infeksi intra partum. Selain itu, tindakan sectio caesaria juga dilakukan pada ibu yang memiliki penyulit untuk mengalami partus spontan per vaginam, seperti ibu dengan CPD (Cephalo Pelvic Disproportion), panggul sempit absolute, penyakit kardiovaskular, janin makrosomia, dll.

2.       Bagaimana staging neoplasma ovarium?

Jawab :

Stadium I	Pertumbuhan terbatas pada Ovarium
1a.	Mengenai satu ovarium, permukaan halus, kapsul intak
1b.	Mengenai kedua ovarium, permukaan halus, kapsul intak
1c.	1a dan atau 1b, Tumor pada satu atau kedua ovarium, dengan rupture kapsul atau dengan ascites yang mengandung sel ganas
Stadium II	Pertumbuhan sudah mencapai pelvis
2a	Ekstensi dan atau metastase ke uterus dan atau tuba fallopi
2b	Ekstensi pada jaringan pelvic lain
2c	2a dan atau 2b, tumor pada permukaan satu atau kedua ovarium dengan rupture kapsul atau dengan ascites, yang mengandung sel ganas
Stadium III	Perluasan sampai ke cavum abdomen
3a	Metastasis mikroskopis pada peritoneum parietalis
3b	Tumor metastase berukuran < 2 cm
3c	Tumor metastase berukuran > 2 cm; metastase pada kelenjar paraaorta atau inguinal
Stadium IV	Metastasis jauh
	Pleural efusi maligna
	Metastase pada parenkim paru
	Metastase pada hepar dan lien
	Metastase pada kelenjar supraklavikula atau kulit

3.       Apa yang dimaksud dengan dismenorea primer ?

Jawab :

Dismenorhea primer adalah nyeri haid yang terjadi 2-3 tahun setelah menarche dan terjadi secara maksimal pada usia 15 – 25 tahun. Menurun dengan semakin bertambahnya usai dan hilang setelah melahirkan per vaginam. Hal ini disebabkan karena pada saat progesterone dihasilkan pasca ovulasi, endometrium yang sudah mengalami fase luteal akan memproduksi prostaglandin. Terjadi gangguan keseimbangan antara prostasiklin (vasodilator dan relaksan miometrium) dan prostaglandin F2 (vasokonstriktor dan kontraktor miometrium) serta prostaglandin E2 (vasodilator dan kontraktor miometrium) di mana terjadi dominasi prostaglandin F2 sehingga terjadi iskemia miometrium dan hiperkontraktilitas uterus. Selain itu, vasopressin juga akan meningkatkan sintesa prostaglandin dan bekerja langsung terhadap arteri uterine.

1.       Apa yang dimaksud dengan partus percobaan ? Bilamana suatu partus percobaan dinyatakan gagal dan harus segera dilakukan tindakan sectio caesaria ?

Jawab :

Partus percobaan adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada kehamilan aterm, anak posisi belakang kepala dengan suspek disproporsi sefalopelvik (CPD). Tujuan tindakan partus percobaan adalah memastikan ada tidaknya CPD. Dimulai pada saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian kemajuan persalinan masuk fase aktif. Penilaian dilakukan setiap 2 jam.

Yang dinilai dalam partus percobaan :

v  Kemajuan pembukaan serviks

v  Turunnya kepala

v  Putaran paksi dalam (memutarnya ubun-ubun kecil ke depan)

Bila pada setiap penilaian per 2 jam tersebut terdapat perubahan yang bermakna komponen yang dinilai itu, maka partus percobaan dikatakan ada kemajuan dan diteruskan.

Bila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan yang bermakna, maka partus percobaan dikatakan gagal, dipastikan adanya CPD, dan persalinan diakhiri dengan sectio caesaria.

Partus Percobaan harus dihentikan dan dilanjutkan dengan sectio caesaria segera jika :

v  Ada tanda-tanda hipoksia/asfiksia janin

v  Ada tanda-tanda ruptur uteri membakat

2.       Apakah yang menjadi keluhan utama pasien dengan kista endometriosis dan mioma uteri?

Jawab :

v  Kista endometriosis : nyeri haid, infertilitas, jika ukurannya besar akan terasa ada benjolan. Pada kista endometriosis tidak pernah terpeluntir karena seringkali terjadi perlengketan

v  Mioma uteri : menorrhagia, nyeri abdomen bawah (pelvis), dysmenorrheal, dyspareunia, tekanan pada pelvis, gejala urinaria (sering BAK, obstruksi uretra parsial atau total), jarang dengan keluhan infertilitas.

3.       Apa saja yang menjadi penyulit pada persalinan sungsang ?

Jawab :

v  Sufokasi

Terjadi bila sebagian besar badan janin sudah lahir, sehigga terjadi pengecilan rahim yang menyebabkan gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang pasien untuk bernafas. Hal ini mengakibatkan darah, mucus, cairan amnion, dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Selain itu, badan janin yang sebagian sudah berada di luar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernafas.

v  Asfiksia fetalis

Anoksia pada janin selain diakibatkan oleh pengecilan uterus pada waktu badan janin lahir, juga diperberat dengan terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul (fase cepat).

v  Kerusakan jaringan otak

Trauma pada otak janin dapat terjadi pada panggul sempit/CPD, serviks yang belum terbuka lengkap, kepala janin yang dilahirkan secara mendadak sehingga timbul dekompresi.

v  Fraktur pada tulang-tulang janin

a.       Fraktur tulang kepala

b.      Fraktur clavicula à ketika melahirkan bahu yang lebar

c.       Fraktur humerus à ketika melahirkan lengan yang menjungkit

d.      Paralisis brachialis

e.      Dislokasi sendi bahu

f.        Fraktur femoralis

g.       Dislokasi sendi panggul à terutama pada saat melahirkan tungkai yang sangat ekstensi

h.      Hematoma otot-otot

1.       Wanita 27 tahun, G4P3A0, gravid 9 minggu (HPHT 15-12-2008). Sudah 5 hari mengalami flek berupa darah segar dalam jumlah yang cukup banyak. Ke-3 anak yang dilahirkan pasien , usia kehamilan tidak mencapai usia matang (preterm berkisar 8 bulan). Apa yang menjadi kemungkinan yang mungkin terjadi pada pasien ? Bagaimana penatalaksanaannya ?

Jawab :

Pasien mungkin mengalami inkompetensia serviks. Suatu keadaan yang ditandai dengan terjadinya dilatasi srviks tanpa rasa sakit pada trimester ke-2, dengan prolaps dan ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti dengan pengeluaran fetus yang belum matang. Hal ini dapat terulang pada kehamilan berikutnya meskipun ditatalaksana dengan baik.

Untuk mendiagnosa dapat digunakan USG transvaginal untuk melihat panjangnya serviks yang dihitung pada pertengahan trimester ke-2 sehingga dapat memprediksi terjadinya persalinan pre-term.

Meskipun penyebabnya tidak jelas, tetapi trauma yang terjadi pada serviks (seperti : dilatasi dan kuretase) dapat menjadi faktor penyebab. Perkembangan serviks yang abnormal (misalnya karena tertapapar Dietilstilbestrol selama dalam kandungan juga dapat berperan.

Tatalaksana yang dapat dilakukan pada inkompetensia serviks adalah cerclage, suatu tindakan untuk memperkuat jaringan serviks yang lemah dengan melingkari daerah ostium uteri internum dengan benang sutra atau dakron yang tebal. Sebaiknya operasi ini dilakukan pada kehamilan 12 minggu. Benang dapat dipotong pada kehamilan 38 minggu.

Pada kasus ini, dilakukan USG ulang dalam waktu 2 minggu untuk mengetahui apakah fetus berkembang dengan baik. Jika fetus masih berkembang, dapat dilakukan cerclage. Tetapi, jika perdarahan terus terjadi, berarti sudah dalam proses abortus.

2.       Apa saja komplikasi tindakan versi luar pada letak lintang ?

Jawab :

v  Solutio plasenta dapat terjadi jika plasenta ikut terlepas pada saat tindakan versi.

v  Ruptur uterina bisa terjadi jika posisi muka menghadap ke luar, tangan atau kaki keluar sehigga saat dilakukan putaran dapat melukai dinding uterus

v  Jika terdapat lilitan tali pusat, saat versi dilakukan vers (putaran), maka tali pusat akan melilit lebih kuat (mencekik leher) yang bisa menyebabkan hipoksia

3.       Pada wanita 24 tahun, G1P0A0, usia kehamilan 33 minggu, yang datang dengan keluhan perdarahan per vaginam, apa tatalaksana yang paling tepat? Bilamana pasien dipulangkan?

Jawab :

Pada kondisi kehamilan < 37 minggu, perlu diberikan obat untuk pematangan paru, seperti Dexametason. Selain itu, pada usia kehamilan < 35 minggu, berat badan janin < 2500 gram sehingga dapat membahayakan janin apabila dikeluarkan terlalu cepat. Oleh karena itu, ibu dianjurkan dirawat minimal 3 hari, dengan tatalaksana sebagai berikut :

v  Hari I : Ibu diminta untuk bed rest total, sampai tidak terasa kontraksi lagi atau keluar flek lagi. Sementara itu, medikamentosa tokolitik diberikan secara IV untuk membantu secara simptomatis, IVFD dipasang untuk menggantikan kesulitan intake cairan dan mempermudah pemberian obat.

v  Hari II : Apabila di hari pertama kontraksi dan flek sudah menghilang, maka obat-obatan tokolitikyang tadinya diberikan secara IV diganti dengan obat oral. Pasien kemudian dilatih untuk melakukan mobilisasi ringan seperti duduk di tempat tidur. Apabila tidak keluar flek atau terjadi kontraksi, tatalaksana dilanjutkan seperti di hari ketiga.

v  Hari III : Pasien coba dilatih untuk aktivitas ringan seperti berjalan. Apabila kontraksi dan flek sudah tidak terjadi, pasien baru boleh dirawat jalan, denganpesan apabila flek atau kontraksi terjadi lagi harus cepat dibawa ke rumah sakit.

1.       Kapan puncaknya peningkatan volume plasma darah pada kehamilan ?

Volume darah akan meningkat secara progresif mulai minggu ke 6-8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke 32-34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut. Volume plasma meningkat sekitar 40 – 45 %. Dipengaruhi oleh progesteron dan estrogen pada ginjal yang diinisiasi oleh jalur renin-angiotensin-aldosteron. Penambahan volume darah ini sebagian besar berupa plasma dan eritrosit. Eritropoetin ginjal akan meningkatkan jumlah eritrosit sebanyak 20 – 30 % tidak sebanding dengan peningkatan plasma sehingga akan mengakibatkan hemodilusi dan penurunan hemoglobin. Terjadilah anemia fisiologis.

2.       Apa saja yang harus dinilai saat pemeriksaan USG pada ibu hamil ?

Jawab :

1)      Kantong gestasi : jumlah, lokasi, ukuran, bentuk, keadaan

2)      Janin : hidup/mati, jumlah, presentasi, perkiraan usia gestasi melalui biometri janin, pertumbuhan, kelainan bawaan, dan sebagainya.

Perkiraan usia gestasi melalui pemeriksaan biometri janin :

·         Pada trimester pertama, parameter yang dipakai adalah jarak puncak kepala sampai bokong (CRL – Crown Rump Length)

·         Pada trimester kedua dan ketiga, parameter yang dipakai di antaranya adalah diamete biparietal kepada (BPD-Biparietal diameter), lingkar perut (AC-Abdominal Circumference-tidak ada dalam gambar) dan panjang tulang femur (FL-Femur Length)

3)      Tali pusat : jumlah pembuluh darah, sirkulasi (dengan Doppler dapat menilai FDJP/Fungsi Dinamik Janin Plasenta –SDAU / Sirkulasi Arah Arteri Umbilikalis)

4)      Membran/cairan amnion : keadaan/jumlah

5)      Plasenta : lokasi, jumlah, ukuran, maturasi, insersi

6)      Keadaan patologik : kehamilan ektopik, mola hidatidosa, tumor, inkompetensia serviks, dan sebagainya. Dapat juga untuk membantu tindakan khusus : amniocentesis, fetoskopi, transfusi intrauterin, biopsi villi korialis.

3.       Apa indikasi pengangkatan mioma uteri ?

Jawab :

Jika adanya keluhan berupa :

v  Perdarahan (menoragia ataupun metroragia)

v  Nyeri perut (Jika terjadi torsi pada mioma jenis subserosa)

v  Keluhan yang berkaitan akibat penekanan karena mioma (penekanan pada kandung kemih menyebabkan poliuria, pada ureter menyebabkan hidroureter bahkan hidronefrosis, penekanan pada rektum menyebabkan obstipasi, tenesmus.

v  Infertilitas

v  Nyeri Hubungan seks

Indikasi-indikasi umum induksi persalinan :

1.       Post matur ( > 12 hari dari taksiran partus)

2.       Pertumbuhan janin terhambat

3.       Adanya insufisiensi plasenta

4.       Pre-eklamsia

5.       Penyakit hipertensi ibu lainnya

6.       Penyakit ibu yang memburuk

7.       KPD

8.       Perdarahan antepartum yang tidak bisa dijelaskan (tidak diketahui) penyebabnya

9.       DM

10.   Kehamilan ganda yang berlanjut lebih dari 38 minggu

11.   Rhesus iso-imunisasi

Apa kontra indikasi induksi persalinan ?

1.       Kontraindikasi/faktor penyulit untuk partus pervaginam pada umumnya : adanya disproporsi sefalopelvik, plasenta previa, kelainan letak/presentasi janin

2.       Riwayat sectio caesaria (risiko ruptur uteri lebih tinggi)

3.       Ada hal-hal lain yang dapat memperbesar resiko jika tetap dilakukan persalinan per vaginam, atau jika sectio caesaria elektif merupakan pilihan yang terbaik.

Dapatkah induksi persalinan dilakukan secara surgical (tanpa medikamentosa) ? Bagaimana caranya ?

Dapat. Caranya dengan :

1.       Melepaskan/memisahkan selaput kantong ketuban dari segmen bawah uterus (stripping). Stripping dapat dilakukan dengan cara  :

Manual (dengan jari tengah/telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis

Dengan balon kateter Foley yang dipasang di dalam segmen bawah uterus melalui kanalis servikalis, diisi cairan (dapat sampai 100 cc pada Foley No. 24), diharapkan akan mendorong selaput ketuban di daerah segmen bawah uterus sampai terlepas (bukan untuk dilatasi serviks)

2.       Memecahkan selaput kantong ketuban (Amniotomi)

Yaitu selaput ketuban dilukai/dirobek dengan menggunakan separuh klem Kocher
(ujung yang bergigi tajam), steril, dimasukkan ke kanalis servikalis dengan perlindungan jari-jari tangan.