Trauma Vaskuler

Pembedahan vaskuler berkembang maju dengan adanya perang terutama PD II,walau waktu itu kurang memuaskan. Pd perang korea ketiga dokter AS dikirim khusus untuk mengangani trauma vaskuler sbgi bgian dari apa yg disebut “Battle Injury”.

Beberapa abad silam penanganan thdp pendarahan akibat adax trauma vaskuler hya berupa pengikatan pembuluh darah (ligasi). Thn 1759,Hallowel berhasil malakukan penjahitan arteri brachialis yg robek (dgn slick). Sama dgn cabang2 ilmu kedokteran lainnya, ilmu bedah vascular berkembang seirama dgn perkembangan zaman dimana dulunya rekenstruksi vaskuler terbatas ligasi atau penjahitan sederhana bagian pembuluh yg robek, sekarang ini para pakar ilmu bedah vascular berupaya mencari, meneliti penggunaan “graft” yg komplikasinya minimal.

Insidens trauma vaskuler tdk banyak dibicarakan dlm kepustakaan, yg pasti meningkat dlm situasi perang. Di As, rekonstruksi vaskuler merupakan sepertiga dari semua rekonstruksi vaskuler yg dekerjakan.

Mercer membagi pembedahan vascular dalam 4 grup, Yaitu:

ü      Meliputi jantung dan pembuluh darah dlm thorax ditangani o/ Ahli Bedah Kardio-torasis.

ü      Pembuluh darah cerebral ditangani o/ Ahli Bedah Saraf.

ü      Pembuluh darah dlm abdomen & ekstremitas ditangani o/ Ahli Bedah Vaskuler.

ü      Mikrovaskuler ditangani o/ Ahli Bedah Plastik.

ü       

FISIO-ANATOMI VASCULER

Membicarakan penanganan trauma vascular tentu tdk terlepas dr pengetahuan ttg anatomi, fisiologi, mekanisme trauma, patogenesis & cara menegakkan diagnosa. Vascular berarti pembuluh darah yaitu arteri dan vena. Dlm tulisan ini yg banyak dibicarakan adalah trauma arteri mengingat trauma arteri jauh lebih sulit dibanding trauma pada vena.

Secara anatomis pembuluh darah dibagi menurut ukurannya: Besar, sedang, kecil dan bila ukuran lebih kecil dari 100 mikron disebut Arteriole atau venule. Sifat masing2 adalah makin besar ukuran arteri, relative makin besar ukuran elastisitasnya. Hal ini berhubungan dgn arteri ukuran besar yg mendapat beban menahan stress dan tekanan yg lebih tinggi. Sebaliknya makin kecil arteri, unsure otot polos dan collagen relative makin dominan, yg berhubungan dgn vasokonstrikrisi dan vasodilatasi arteri. Dalam hal vasokonstriksi selain factor myogenik jg o/ factor neurogenik (simpatik) dan farmakologik. Sedangkan vasodilatasi o/ factor neurogenik, farmakologik, dan metabolic. Berbeda dgn vena yg banyak tergantung pd volume dan tekanan darah. Vana mempunyai struktur yg berbeda dgn arteri dimana dindingnya lebih tipis, lumennya relative lebih luas dan sifat konstraksinya lebih kurang.

Sistem lain yg penting diketahui adalah system kolateral baik pd arteri maupun pd vena. Sistem kolateral vena jauh lebih banyak dibandingkan arteri. Sistem ini erat hubungannya dgn penentuan penanganan trauma vascular.

MEKANISME TRAUMA

Trauma vascular disebabkan o/ suatu kekerasan fisikk baik dalam bentuk trauma tajam, trauma tumpul dan trauma iatrogenik.

1.       Trauma tajam-luka tembak menyebabkan kerusakan pembuluh darah karena daya penetrasi dgn kecepatan tinggi, terlebih lagi bila dalam bentuk pecahan peluru. Luka tusuk benda-benda berujung tajam ataupun luka bacok akibat suatu kecelakaan ataupun perkelahian tidak jarang menyebabkan trauma vascular.

2.       Trauma tumpul-yg sering adalah akibat kecelakan lalu lintas. Benturan langsung, terjepit, bila menyertai suatu fraktur pembuluh darah dapat terjepit atau tertarik melampaui daya elastisitas pembuluh darah tersebut.

3.       Iatrogenik-intervensi arteriografi, kateterisasi jantung, kateterisasi transfemoral bahkan penyuntikan intravena dapat menimbulkan bencana pembuluh darah.

PATOGENESIS TRAUMA VASCULER.

Vaskuler yg mengalami trauma, konsekuensinya terjadi 3 type kerusakan, yaitu: Ruptur vascular komplet, rupture vaskuler inkomplet dan trauma vascular tertutup.

1.Ruptur vaskuler komplet

Ruptur vaskuler komplet umumnya disebabkan o/ luka bacok atau iris kadang disebabkan o/ luka tusuk atau trauma tumpul. Pd keadaan ini pembuluh darah putus total shga kedua ujung terpisah satu sama lain. Sifat khas pembuluh darah terutama arteri, sbgi bagian dari mekanisme pertahanan tubuh untuk menghentikan pendarahan yaitu konstriksi dan retraksi kedua ujung, serta pembentukan thrombus dan kompresi jaringan di sekitarnya. Manifestasi klinik yg timbul merupakan akibat terhentinya aliran darah ke distal seperti hilangnya pulsasi arteri bgian distal dan iskemi jaringan.

2. Ruptur vascular inkomplet

Ruptur vaskuler inkomlet banyak disebabkan o/ luka tusuk, luka tembak. Patah tulang dapat menyebabkan trauma vaskuler macam ini. Segera setelah trauma, terjadi perdarahan, terbentuk hemaoma, sedangkan bagian pembuluh darah yang rupture mengalami retraksi dan konstriksi terbatas. Peristiwa ini justru memperbesar defe, sehingga perdarahan sulit u/ berhenti. Manifestasi klinik berupa hematoma dgn perdarahan yg sukar berhenti. Pulsasi bagian distal tidak menghilang. Manifestasi lanjut berupa “false aneuryme” yaitu hematoma dengan pembentukan jaringan fibrous disekitarnya. Aneurysma palsu ini membesar secara progresif, dapat teraba fulsasi diatasnya. Bila trauma ini juga merobek vena di dekatnya akan terjadi fistula arterio-venosa dimana terjadi pengaliran darah dari arteri ke vena akibat adanya perbedaan tekanan intra luminal.

3. Trauma Vascular Tertutup

Trauma tumpul merupakan penyebab trauma vaskuler tertutup dimana pembuluh darah terjepit diantara dua frakmen tulang atau teregang. Akibat yang didapat terjadi pada pembuluh darah berupa trombosis intra luminal karena kerusakan lapisan intima yang robek ini menjadi klep sehingga menutup aliran  darah, hematoma subintima jg dapat menyebabkan obstruksi dan bila teregang timbul spasme. Manifestasi klinik adalah pulsasi arteri bagian distal berkurang sampai  hilang iskemia tanpa disertai perdarahan pada daerah trauma.

DIAGNOSA

Anamnesis tentang mekanisme trauma, macam trauma, arah dan waktu yg tepat sangat membantu diagnosa. Perdarahan, pulsasi arteri bagian distal dan adanya ischemia merupakan manifestasi klinik yg perlu diperhatikan. Fteeark menulis beberapa tanda atau gejala yg menggambarkan adanya trauma vascular terutama arteri yaitu:

1.Hilangnya atau berkurangnya pulsasi arteri bagian distal dari daerah trauma.

2.Kulit pucat, suhu pada perabaan  lebih dingin dibandingkan dengan sisi sehat.

3.Sensibilitas bagian distal berkurang.

4.Adanya riwayat perdarahan banyak pd daerah luka.

5.Adanya perdarahan rekuren dari luka.

6.adanya hematoma yang berpulsasi.

7.Adanya bising sistolis diatas hematoma.

8.Shok yang terjadi setelah mengalami trauma pada daerah pembuluh besar harus  dicurigai adanya trauma vascular.

Pemeriksaan tambahan yg penting adalah angiografi (arteriografi atau phlebografi) dan pemeriksaan dengan Ultrasonik doppler.

PENANGANAN

Penanganan trauma vascular dibagi atas penangan darurat yg ditujukan pada perdarahan definitive yg ditujukan langsung thdp pembuluh darah, apakah arteri atau vena.

1.Penganganan Darurat/P3K vascular

Secara umum penanganan bertujuan memperbaiki dan mempertahankan keadaan optimal pasien misalnya dengan memberikan cairan intravena dalam bentuk apapun bila ditemukan tanda-tanda shock. Secara khusus penanganan darurat ditujukan kepada membatasi atau menghentikan perdarahan dari luka. Cara-cara sederhana yg dapat dikerjakan bila ada perlukaaan dengan perdarahan (P3K Vasculer).

ü      Elevasi.  Mengangkat bagian yang mengalami trauma lebih tinggi dari pada posisi jantung dapat membantu mengurangi atau menghentikan perdarahan vena.

ü      Penekanan langsung. Penekanan ini dikerjakan selama lima menit.

ü      “Pressure points”.  Adalah tempat penekanan pada arteri yang dapat menghambat pengaliran darah ke bagian distal misalnya untuk arteri carotis pada processus C-5, arteri subclavia pada tulang iga-1, arteri brachialis pada pertengahan tulang humerus dan arteri femoralis pada daerah inguinal.

ü      Hemostats.  Menggnakan bahan hemostats local atau melakukan krus pembuluh darah. Dalam melakukan krus harus membersihkan dan melihat langsung pembuluh darah yang dikrus (tidak boleh “blind”), dapat merusak jarinagna lain misalnya nervus.

ü      Tampon (“packing”) bila cara diatas tidak dapat mengatasi perdarahan terutama pembuluh darah yg letaknya dalam digunakan kain kasa atau verban steril dimasukkan ke dalam luka dalam jumlah secukupnya.

ü      Penjahitan temporer.  Penjahitan temporer dikerjakan pada daerah wajah u/ mencegah penarikan jaringan.

ü      Tornikuet.  Penggunaan tornikuet dalam P3K u/ menghentikan perdarahan sering dilakukan o/ dokter, paramedic, dan awam. Sangat perlu diingatkan bahwa penggunaan tornikuet mempunyai resiko bukan hanya menambah perdarahan juga menyebabkan ischemia bagin distal. Beberapa cara dan indikasi pemasangan tornikuet :

• Tornikuet dipasang dgn tekanan diatas tekanan sistol. Tekanan dibawah sistol akan memperhebat perdarahan  venous.
• Waktu pemasangan harus dicatat, diawasi dan tekanan diturunkan sampai nol setiap 15 menit u/ mencegah iskhemi melalui kolateral.
• Tornikuet dipasang bila cara-cara diatas gagal menghentikan perdarahan-perdarahan mengancam hidup penderita dan vitalitas bagian distal tak diharapkan lagi.
• Pada trauma tertutup terlihat hematoma dgn cepat

2. Penanganan Definitif.

Tempat penanganan adalah puskesmas atau rumah sakit dgn fasilitas yg lengkap (tergantung fasilitas dan interfensi bedah yg harus dikerjakan).

Ø      Arteri.  Macam tindakan yg dikerjakan tergantung pd bentuk kerusakan dan lokasi kerusakan, dapat berupa ligasi atau penjahitan atau graft atau trombektomi.

1.Ruptur komplet.  Ligasi dapat saja dikerjakan bila sirkulasi kolateral cukup. Bila sirkulasi kolateral tidak atau meragukan maka penyambungan atau penggunaan graft merupakan pilihan. Ligasi dapat dikerjakan pada : arteri radialis atau ulnaris, arteri tibialis anterior atau posterior, arteri femoralis profunda, aretri iliaca interna. Ganggren distal dapat terjadi bila ligasi dikerjakan pada arteri aksilaris, arteri brachialis, arteri femoralis proksimal percabangan dan arteri poplitea. Penyambungan arteri dikerjakan bila disebabkan o/ trauma tajam tanpa kehilangan jaringan pembuluh darah. Bila kehilangan sebagian jaringan pembuluh darah atau sengaja dibuang karena rusak maka “grafting” merupakan pilihan. Donor biasanya diambil dari vena, seperti v.Saphena magna. Pengguanaan graft dari vena haruns dipasang terbalik mengingat dalam vena tungkai terdapat klep.

2.Ruptur inkomlet. Bentuk robekan dapat linier, oblik atau transversal, satu sisi atau dua sisi. Pada oblik dan transversal langsung dijahit sedangkan pada linier terlebih dua sisi, sebaiknya dengan “patch graft” u/ mencegah penyempitan lumen.

3.Trauma arteri tertutup.  Pada Keadaan ini penentuan panjang kerusakan perlu karena tindakan terbaik adalah reseksi, kemuadian dipasang graft.

Ø      Vena.  Dinding vena jauh lebih tipis daripada arteri, factor-faktor pembekuan darah vena lebih kurang disbanding arteri sehingga perdarahan dari vena lebih sulit dikontrol dibandingkan dari arteri. Kelebihan vena adalah mempunyai kolaterale lebih banyak. Tindakan yang dikerjakan u/ trauma vena adalah ligasi atau penjahitan atau penyambungan pd vena tetentu. Ligasi sebaiknya dihindarkan pada vena femoralis komunis dan vena poplitea, disamping vena-vena besar intra abdominal dan intra torakal.

Ø      Fistula arteriovenosa.  Keadaan ini merupakan komplikasi dari rupture inkomplet arteri dan vena letaknya berdekatan dimana terjadi pengaliran sebagian darah arteri ke dalam vena. Sebelum tindakan perlu menentukan apakah lesi pembuluh darah ini dijahit atau diligasi. Setelah itu arteri dan vena ditangani masing-masing sesuai dijelaskan sebelumnya.

Langkah-langkah yang ditempuh dalam mengerajakan pembedahan trauma vascukar:

Ø      Pembedahan sebaiknya dikerjakan dalam 4 jam pertama, untuk membtasi komplikasi bagian distal. Makin lama dikerjakan makin bertambah luas iskhemi dan keberhasilan kerja makin berkurang.

Ø      Resusitasi kardiovaskuler dan pernapasan.

Ø      Perlu diberikan antibiotika dan antitetanus.

Ø      Persiapan preoperative.

Ø      Melokalisasi darah vascular yg cedera.

Ø      Insisi searah dengan pembuluh darah, dilanjutkan dengan eksplorasi bagian proksimal u/ control perdarahan ( dengan klem khusus).

Ø      Eksplorasi bagian distal u/ control perdarahan balik.

Ø      Bebaskan pembuluh darah dari hematoma, kemudian menilai serta menentukan tindakan.

Ø      Pada trauma vasculer tertutup dengan trombose, dikerjakan reseksi kemuadian disambung. Bentuk insisi oblik, dianjurkan menggunakan heparin ke distal 2000-3000 unit (diencerkan dgn NaCl 20-3- ml ) dan ke proksimal 500-1000 unit dalam lima sampai sepuluh ml. Dgn graft atau tanpa graft sambungan dijahit dgn benag monofilament (polyetylen) 0-5 atau 0-6. Pada rupture komplet ujung0ujung dieksisi secara oblik kemudian dibebaskan dari bekuan darah. Penyambungn sana dgn cara diatas. Demian pula pada rupture inkomplit. Penggunaan papaverin atauprocain intra luminal ke distal memberikan vasodilatasi. Baroek melaporkan hasil penanganan trauma vascular di Surabaya dari 25 kasus : amputasi satu kasus, meninggal 3 kasus, dan pulang paksa 5 kasus. Penjahitan cara kontinuos dgn tepi jahitan keuar.

Ø      Selesai penyambungan  klem distal dilepaskan, kemudian proksimal. Maksudnya bila ada udara dalam pembuluh darah akan terdorong balik dan keluar dari jahitan, demikian dengan bagian proksimal.

Ø      Debrideman luka, re-eksplorasi/evaluasi kembali, dipasang drain dan luka ditutup tanpa adanya ketegangan jaringan. Pengguanaan verban melingkar dihindarkan.

Ø      Imobilisasi organ yg mengalami trauma.

PERAWATAN POST OPERASI

Pengawasan vitalitas bagian distal tiap jam. Bila pulsasi distal tidak ada atau tidak adekuat perlu segera arteriografi.Mungkin perlu rekonstruksi kembali. Pemberian obat-obat vasodilator dapat meberikan hasil. Mobilisasi sebaiknya setelah satu minggu. Drain dicabut setelah 3 hari bila tidak ada cairan keluar.

PROGNOSA

Beberapa factor yang turut menentukan kehberhasilan pembedahan vaskuler yaitu :

a)      Waktu antra kejadian sampai waktu melakukan pembedahan.

b)      Macam pem,buluh darah yang mengalami trauma.

c)      Bentuk kerusakan pembuluh darah.

d)      Fasilitas rumah sakit.

e)      Keadaan umum penderita.

f)       Ada tidaknya infeksi pasca bedah.

Pieter melaporkan 7 kasus trauma arteri mendadak yang gagal satu kasus. Beliau jg mengutip prosentase amputasi trauma vascular pd waktu perang dunia II dan perang Korea yg dapat dilaporkan o/ dokter AS, yaitu:

a.Axillaris    a.Brachialis a.Poplitea  a.Femoralis

PD 2 PK PD 2 PK PD 2 PK PD 2 PK

3.00% 5.68% 24.36% 20.30% 20.70%